Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương
Nguyễn Minh Khôi và Cộng sự (*)
Bệnh viện Đa khoa Bình Dương
ĐẶT VẤN ĐỀ
Máu tụ ngoài màng cứng (MTNMC) hố sau là máu tụ hình thành giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng, nằm ở dưới lều tiểu não. Theo y văn thế giới máu tụ ngoài màng cứng hố sau chiếm từ 1.2% - 12.9% trong tất cả các máu tụ ngoài màng cứng. Ở Bệnh Viện Việt Đức MTNMC hố sau chiếm 9.8%, Bệnh viện Chợ Rẫy chiếm 9.6% so với tất cả các máu tụ ngoài màng cứng. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) do chấn thương có tỷ lệ cao so với tổn thương nội sọ khác, nhưng MTNMC hố sau chiếm tỉ lệ nhỏ. Tuy nhiên, trong các loại máu tụ gặp ở hố sau do chấn thương, MTNMC hố sau là loại máu tụ thường gặp nhất.
Máu tụ ngoài màng cứng hố sau có đặc điểm lâm sàng, đặc biệt khác với các loại máu tụ trong nội sọ ở bán cầu đại não, rất dễ bỏ sót do diễn biến lâm sàng cấp tính và không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu. Cơ chế bệnh do khối choán chỗ vùng hố sau gây chèn ép và tăng áp lực nội sọ sớm. Có nhiều tác giả để ý các dấu hiệu và triệu chứng hay gặp như sau: đau đầu, đau nhiều nhất ở vùng chẩm, sưng nề vùng chẩm, vỡ xương vùng chẩm, còn dấu hiệu tiểu não xuất hiện rất ít và khó phát hiện nếu bệnh nhân trong tình trạng hôn mê. Khi được phát hiện thì đã muộn, bệnh nhân khó cứu sống hoặc được cứu sống nhưng biến chứng và di chứng lại nặng nề.
Trước đây khi chưa có phương tiện chẩn đoán bằng chụp phim cắt lớp vi tính, máu tụ NMC hố sau thường được phát hiện muộn và khó.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang. Số liệu được xử lý bằng phần mền SPSS 16.0
2. Đối tượng nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu gồm tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là MTNMC hố sau điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện tỉnh Bình Dương trong 2 năm từ tháng 09 năm 2014 đến tháng 05 năm 2016.
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán MTNMC hố sau được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện tỉnh Bình Dương từ 09/2014 - 05/2016.
Tiêu chuẩn loại trừ trong nhóm nghiên cứu: Bệnh nhân không thỏa điều kiện trong tiêu chuẩn chọn bệnh.
Các bước tiến hành: Thu thập số liệu các bệnh nhân được chẩn đoán MTNMC hố sau được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện tỉnh Bình Dương từ 09/2014 - 05/2016.
KẾT QUẢ
Qua nghiên cứu 25 bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật NMNMC hố sau, chúng tôi được kết quả sau.
3.1. Giới tính:
Biểu đồ 1
Nhận xét: Nam hay gặp nhất: 20/25 chiếm 80%. Nữ giới ít gặp: 05/25 chiếm 20%. Tỷ lệ Nam/Nữ: 4/1.
3.2. Phân bố theo lứa tuổi:
|
Nhóm tuổi
|
Số ca
|
Tỷ lệ (%)
|
|
<20
|
7
|
28
|
|
20-29
|
13
|
52
|
|
30-39
|
3
|
12
|
|
>40
|
2
|
8
|
|
Tổng cộng
|
25
|
100.0
|
Bảng 1
Nhận xét: Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 20 - 29 tuổi với 13/25 trường hợp chiếm 52%. Tuổi cao nhất 52 tuổi (1 trường hợp). Tuổi thấp nhất 12 tuổi (1 trường hợp).
3.3. Nguyên nhân chấn thương:
Biểu đồ 2
Nhận xét: Nhóm nguyên nhân gặp nhiều nhất là tai nạn giao thông (TNGT) có 21/25 trường hợp chiếm 84%. Nhóm tai nạn sinh hoạt (TNSH) có 1/25 trường hợp chiếm 4%. Nhóm tai nạn lao động (TNLĐ) có 1/25 chiếm 4%. Nhóm đả thương có 2/25 trường hợp chiếm 8%.
3.4. Nghề nghiệp:
Biểu đồ 3
Nhận xét: Nhóm công nhân gặp nhiều nhất 16/25 chiếm 64%.
3.5 Tổn thương khác đi kèm:
Tổn thương cơ quan khác |
|
Tổn thương khác trên CLVT
|
|
|
Vị trí
|
Số trường hợp
|
Loại tổn thương
|
Số trường hợp
|
|
Đầu
|
10
|
Dập não đối bên
|
13
|
|
Tứ chi
|
2
|
Máu tụ nơi khác
|
2
|
|
Bụng
|
1
|
Khác
|
5
|
|
Tổng
|
13
|
Tổng
|
25
|
Bảng 2
Nhận xét: Đa số tổn thương đi kèm ở vùng đầu, có 1 trường hợp mổ kết hợp khâu gan. Đa số tổn thương phối hợp là dập não đối bên.
3.6. Vị trí máu tụ, nguồn chảy máu và kĩ thuật mổ:
|
|
|
Kĩ thuật mổ
|
|
Nguồn chảy máu
|
|
|
|
|
|
15ca
|
Không rõ
|
2 ca
|
|
Hai bên dưới lều
|
0 ca
|
|
|
Xương sọ đơn thuần
|
17 ca
|
|
Một bên trên dưới lều
|
14 ca
|
Mở nắp sọ để lại cầu xương
|
10 ca
|
Xoang tĩnh mạch + xương sọ
|
|
|
Hai bên trên dưới lều
|
2 ca
|
|
|
|
|
Bảng 3
Nhận xét: Đa số máu tụ nằm một bên. Đa số nguồn chảy máu từ xương sọ.
3.7. Biến chứng:
Có 2 trường hợp gặp biến chứng: 01 trường hợp dò dịch não tủy. 01 trường hợp máu tụ lại.
Nhận xét: Đa số không biến chứng.
3.8 Tri giác:
(1).bmp)
Biểu đồ 4
Nhận xét: Tri giác sau mổ cải thiện tốt.
3.9 Kết quả ra viện:
Biểu đồ 5
Nhận xét: Đa số bệnh phục hồi tốt trở lại bình thường (80%).
BÀN LUẬN
4.1. Giới tính:
Tỷ lệ phẫu thuật của nam ưu thế hơn nữ, Nam/Nữ = 4/1. Trong MTNMC và CTSN nam giới thường chiếm tỷ lệ cao hơn vì đặc điểm về giới tính nam là giới hoạt động xã hội, lao động nhiều hơn, làm chủ nhiều phương tiện đi lại, sản xuất… so với nữ giới. Bên cạnh đó, nam giới cũng cho thấy thường uống rượu, đả thương… cũng là nguyên nhân làm cho giới nam có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn và mức độ bệnh nặng hơn thì tỷ lệ phẫu thuật cao gấp 4 lần so với nữ. Kết quả của chúng tôi tương đương với một số tác giả khác theo Nguyễn Trọng Thiện tỷ lệ Nam/Nữ 3/1, Long Sor Nam/nữ 4/1.
4.2. Lứa tuổi và nghề nghiệp:
Nhóm tuổi gặp nhiều nhất từ 20 - 29 tuổi chiếm 52% các trường hợp, nhóm tuổi 10 - 19 chiếm 28%, nhóm tuổi >50 tuổi ít gặp nhất chiếm 4%. Kết quả này tương đương với tác giả Long Sor tuổi thường gặp nhất 20 - 29 tuổi.
Chúng tôi ghi nhận thấy kết quả này liên quan chặt chẽ với nghề nghiệp của bệnh nhân và tương đương với một số tác giả khác. Nhóm tuổi từ 20 - 29 gặp nhiều nhất chiếm 52% vì là nhóm tuổi làm việc tích cực tham gia xã hội lao động nhiều. Nhóm tuổi 10 - 19 là nhóm tuổi học sinh sinh viên cũng gặp khá nhiều chiếm 28%. Có thể giải thích nhóm bệnh nhân trong lứa tuổi này ít ý thức trong điều khiển phương tiện xe gắn máy. Nhóm tuổi > 50 tuổi tỷ lệ gặp ít nhất vì độ tuổi này ít tham gia phương tiện đi lại và hoạt động công việc. Nhóm tuổi < 10 tuổi không gặp vì nhóm tuổi này phụ thuộc vào sự chăm sóc của gia đình.
4.3 Nguyên nhân tai nạn:
Do TNGT là chủ yếu, qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy MTNMC hố sau do TNGT có 21/25 trường hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 84%, nguyên nhân khác ít gặp. So sánh với nghiên cứu của tác giả khác chúng tôi thấy nguyên nhân do TNGT cũng luôn chiếm tỷ lệ cao: Nguyễn Trọng Thiện 75.5%, Long Sor 71,8%. Điều này cho thấy hiện trạng giao thông ở nước Việt Nam hiện nay là vấn đề phải được quan tâm và giải quyết. Đường xa chật hẹp, mà các phương tiện tham gia xã hội giao thông quá đông, ý thức chấp hành luật lệ giao thông kém. Trong nhóm nguyên nhân bị TNGT của chúng tôi thì tác nhân gây tai nạn chủ yếu là do xe máy.
4.4. Tri giác:
Nhóm bệnh nhân có GCS 13 - 15 điểm nhập viện gặp nhiều nhất 16/25 chiếm 64% nhưng cho đến lúc mổ nhóm GCS 13 - 15 điểm chỉ có 14/25 (56%) được mổ. Các trường hợp GCS 13-15 điểm còn lại vì hình ảnh CLVT chẩn đoán khối MTNMC hố sau không nhiều, dấu hiệu chèn ép nội sọ chưa có nên được theo dõi chặt chẽ bằng lâm sàng và CLVT. Tuy nhiên sau đó lượng máu tụ tăng dần và dấu hiệu tri giác giảm xuống GCS 9 - 12 điểm bệnh nhân được chỉ định can thiệp phẫu thuật.
Nhóm bệnh nhân nhập viện có GCS 9 - 12 có 7/25 (28%). Nhóm GCS 9 - 12 điểm có tỷ lệ phẫu thuật cao hơn khi nhập viện lý do nhóm này được chỉ định phẫu thuật sớm các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh học tương đối rõ. Kèm theo có các trường hợp của nhóm GCS 13 - 15 điểm chưa chỉ định mổ tri giác giảm vào trong nhóm GCS 9 - 12 điểm.
Nhóm GCS 3 - 8 điểm bệnh nhân nhập viện có 2/25 (8%), đến khi mổ tăng đến 3/25 (12%), nhóm này là mức độ nặng được phẫu thuật cấp cứu sớm. Như vậy tỷ lệ mổ nhiều hơn tỷ lệ nhập viện là điều hợp lý.
Tóm lại bệnh nhân nhập viện với mức độ bệnh nhẹ điểm GCS 13 - 15 điểm đa số đều được theo dõi chặt chẽ bằng lâm sàng và CLVT đến khi tri giác giảm hoặc kích thước máu tụ lớn mới chỉ định mổ. Bệnh nhân nhập viện với mức độ tri giác trung bình và nặng GCS ≤ 12 điểm đa số đều được chỉ định mổ cấp cứu sớm.
4.5. Tổn thương khác đi kèm:
Chấn thương vùng chẩm cũng thường kèm theo các thương tổn khác ở đầu mặt, rách da, sưng, phù bầm tím hốc mắt, chảy máu tai… với tỷ lệ 10/25 (40%) tương đương với Nguyễn Trọng Thiện 38.5%, Long Sor 31%. Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận có gãy xương tứ chi /25 (8%), chấn thương bụng 1/25 (4%).
Tổn thương nội sọ đi kèm MTNMC hố sau chiếm 16/25 (64%). Trong đó gặp nhiều nhất là loại tổn thương dập não chiếm 13/16 (81,15%). Tỷ lệ tổn thương nội sọ đi kèm MTNMC hố sau của chúng tôi cao hơn tác giả Nguyễn Trọng Thiện chiếm 45.2%, và ngang bằng với tác giả Long Sor 63,38%.
4.6. Vị trí máu tụ, nguồn chảy máu và kỹ thuật mổ:
Máu tụ NMC hố sau lan trên lều chiếm 16/25 (64%), máu tụ NMC dưới lều chiếm 9/25 (36%). Chúng tôi ghi nhận thấy MTNMC hố sau lan trên lều nhiều gấp 2 lần MTNMC dưới lều đơn thuần. Điều này có thể giải thích là các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều có chấn thương nặng gây nứt vỡ sọ chẩm 92% và một số đường nứt kéo dài qua xoang ngang bóc tách màng cứng gây MTNMC lan cả vùng chẩm trên lều.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận máu tụ ngoài màng cứng hố sau ở một bên chiếm 23/25 (92%) các trường hợp, trong đó lan trên lều gặp nhiều nhất chiếm 14/25 (56%). Vị trí MTNMC hai bên hố sau chiếm 8% các trường hợp trong. Theo Nguyễn Trọng Thiện máu tụ ở một bên chiếm 85.2% trong đó 40% lan trên lều, hai bên chiếm 14.8% trong đó 5.2% lan trên lều.
Khoan gặp xương rộng ra (Crainiectomy) lấy máu tụ chiếm 60% áp dụng với máu tụ hố sau đơn thuần, mở nắp sọ (Craniotomy) lấy máu tụ trên dưới lều để lại cầu xương chiếm 40% chỉ áp dụng đối với máu tụ ngoài màng cứng lượng nhiều và lan trên lều. Kết quả này tương đương với tác giả Long Sor khoan một lỗ gặm sọ 66.2%, mở nắp sọ 33.8%%. Nghiên cứu của tác giả khác cũng cho thấy đây là phương pháp mổ chủ yếu và hiệu quả nhất.
Chúng tôi ghi nhận thấy nguồn chảy máu từ điểm vỡ xương chẩm gặp nhiều nhất chiếm 19/25 (76%). Chảy máu từ đường vỡ xương và rách xoang tĩnh mạch chiếm 4/25 (16%). Không rõ nguyên nhân chảy máu chiếm 2/25 (8%). So sánh với tác giả Long Sor (2014) chảy máu từ xương 85,9%, xoang tĩnh mạch 5,6%, không rõ nguyên nhân 7%. Tương đương với Hà Kim Trung (2010) chảy máu do vỡ xương chẩm chiếm 81%, rách xoang tĩnh mạch 9.5%, rách động mạch màng cứng 9.5%.
4.7. Biến chứng:
Tỷ lệ biến chứng sau mổ của chúng tôi chiếm 2/25 (8%) trong đó chúng tôi ghi nhận:
Máu tụ tái phát vùng hố mổ chiếm 1/25 (4%) các trường hợp, phẫu thuật lại, được ra viện với kết quả tốt. Dò dịch não tủy sau mổ chiếm 1/25 (4%), phẫu thuật lại, được ra viện với kết quả tốt.
So sánh với tác giả Long Sor mổ lại chiếm 7.0%, Nguyễn Trọng Thiện mổ lại chiếm 1.8%. Không có bệnh nhân nào bị viêm màng não hoặc nhiễm trùng vết mổ.
4.8. Kết quả ra viện:
Bệnh nhân ra viện với điểm GCS tốt ≥ 13 điểm của chúng tôi chiếm 100%. Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân hồi phục tốt chiếm 80% các trường hợp. Bệnh nhân có di chứng thần kinh nhẹ 20% các trường hợp, không có bệnh nhân có di chứng thần kinh nặng hoặc tử vong. Kết quả này hồi phục tương tự với tác giả Long Sor: Số bệnh nhân hồi phục tốt 87.3%, di chứng nhẹ 8.5%.
KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu về điều trị phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương 25 trường hợp, chúng tôi đưa ra kết quả sau:
Về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học
Các yếu tố dịch tễ như tuổi hay gặp ở lứa tuổi từ 20 - 30 tuổi. Giới nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ: 4/1. Nguyên nhân chấn thương tại nước Việt Nam chúng tôi ghi nhận thấy chủ yếu là do tai nạn giao thông chiếm 84%, tai nạn hay xảy ra với nhóm công nhân. Trên phim CLVT phát hiện vỡ xương chẩm chiếm 92%. Tổn thương nội sọ đi kèm chiếm 64%.
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
Tất cả 25 trường hợp của chúng tôi đều được điều trị bằng phẫu thuật. Cách thức phẫu thuật gặm sọ lấy máu tụ chiếm 60%, mở nắp sọ để lại cầu xương lấy máu tụ chiếm 40%. Nguồn chảy máu tìm thấy lúc mổ, chảy máu từ tủy xương bị vỡ 76%, không rõ nguyên nhân 8%, xoang tĩnh mạch 16%.
Kết quả phẫu thuật thành công với tỷ lệ hồi phục tốt trở về sự sinh hoạt bình thường chiếm 80%, mất chức năng vừa phải 20%, không có trường hợp nào bị đời sống thực vật, mất chức năng nặng nề hoặc tử vong. Biến chứng sớm chiếm 8% các trường hợp trong đó mổ lại chiếm 8%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Long Sor (2014), Đề tài nghiên cứu “Máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương: nghiên cứu lâm sàng và điều trị”
2. Võ Văn Nho (2016), “Phẫu thuật thần kinh: các kĩ thuật cơ bản”, Nhà xuất bản Y học, tr. 35-46, 166-169.
3. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), “Phẫu thuật thần kinh”, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.
4. Lê Đoàn Khắc Di, Võ Tấn Sơn (2004), “Nghiên cứu lâm sàng và điều trị máu tụ ngoài màng cứng hố sau tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy”. Tạp chí Y học TP.HCM, tập 8, số 1, tr. 111-114.
5. Ball J. R., Hurlbert R. J., Winn H. R. (2001), “Posterior fossa craniotomy for evacution of an acute extradural hematoma”, In: Yousman Neurological Surgery, pp. 3441-3442.
6. Greenberg M. S. (2010), “Traumatic posterior fossa mass lession.”, In: Handbook of neurosugery, Thieme Medical publisher, pp. 905-906, 514-155.
(*) - Bs. CKII Nguyễn Minh Khôi - Bs. CKI Phan Đức Bằng - Bs Nguyễn Quốc Kha - Bệnh viện Đa khoa Bình Dương