ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH DƯƠNG
Lê Ngọc Hà , Nguyễn Đình Huân
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương
TÓM TẮT
Trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2016, chúng tôi đã phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc đặt mảnh ghép điều trị thoát vị bẹn được 99 trường hợp, với 108 thoát vị. Tuổi trung bình 39,29 ± 14,47, nam 95% Thời gian phẫu thuật trung bình , 62,87±20,14 phút, Biến chứng sau mổ 5,05%, chuyển phương pháp khác 0%.Tỉ lệ tai biến trong khi phẫu thuật thấp (0%), Tỉ lệ biến chứng sớm thấp (7%), Ít đau sau phẫu thuật (không có bệnh nhân đau nặng và rất nặng).Thời gian nằm viện ngắn 2.7 ngày, Đau mạn tính thấp 2%,Tỉ lệ tái phát thấp 0% với thời gian theo dõi hơn 24 tháng
During the period from January 2014 to December 2016, we had peritoneal laparoscopic surgery to put 99 pieces of inguinal hernia in place, with 108 hernias. Average age 39.29 ± 14.47, male 95% Average surgery time, 62.87 ± 20.14 minutes, Complications after surgery 5.05%, other method 0%. during surgery is low (0%), the rate of early complications is low (7%), Less pain after surgery (no patients with severe and very severe pain). Short hospital stay 2.7 days, Chronic low pain 2%, 0% low recurrence rate with follow-up over 24 months
PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật phẫu thuật chương trình nội soi ngoài phúc mạc đặt mảnh ghép điều trị thoát vị bẹn tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương từ 1/2014 đến 12/2016
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị bẹn qua khám lâm sàng và siêu âm.
- Trên 18 tuổi
- Thoát vị bẹn thể trực tiếp, gián tiếp, phối hợp và tái phát.
- ASA ≤ III.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không tái khám lại, không liên lạc được.
Phương pháp nghiên cứu: Là một nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2016, chúng tôi đã phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc đặt mảnh ghép điều trị thoát vị bẹn được 99 trường hợp.
Kết quả nghiên cứu được chúng tôi ghi nhận lại như sau:
Đặc Điểm Nhóm Nghiên Cứu
Tuổi và giới:
Hầu hết bệnh nhân là nam giới, có 95 trường hợp (96%).
Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất 18 tuổi và lớn tuổi nhất 69tuổi
Tuổi trung bình 39.29 ± 14.47
Tỉ lệ bệnh nhân trong độ tuổi lao động (18-60) 85 trường hợp
Nghề nghiệp bệnh nhân: Đa số bệnh nhân trong độ tuổi lao động, trong đó bệnh nhân lao động nặng chiếm đa số (52%). Đây cũng là yếu tố thuận lợi cho của bệnh lý thoát vị, vì ở những bệnh nhân này luôn tạo ra tình trạng tăng áp lực ổ bụng.
Loại thoát vị: Trong tổng số ca thoát vị trong nghiên cứu của chúng tôi, thoát vị bẹn trực tiếp có 16 trường hợp (16,2%); thoát vị gián tiếp có 83 trường hợp (83,8%); thoát vị đùi và hỗn hợp không có trường hợp nào.
Tiền sử mổ cũ vùng dưới rốn: Có 4 trường hợp có tiền sử phẫu thuật vùng dưới rốn, trong đó 1 trường hợp mổ sanh, 1 trường hợp mổ nội soi cắt ruột thừa, 2 trường hợp mổ thoát vị bẹn tái phát. Tiền sử phẫu thuật vùng hạ vị sẽ gây khó cho chúng ta khi phẫu tích tạo khoang ngoài phúc mạc. Giai đoạn đầu khi lựa chọn những bệnh nhân đầu tiên chúng tôi thường lựa chọn bệnh nhân không có phẫu thuật vùng hạ vị. Khi đã thực hiện được nhiều trường hợp rồi thì chúng tôi cũng dần lựa chọn những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng hạ vị. Chúng tôi nhận thấy rằng dù bệnh nhân có phẫu thuật vùng hạ vị nhưng sự tạo khoang ngoài phúc mạc vẫn tạo được dù hơi khó.
Phương pháp phẫu thuật:
Phương pháp vô cảm: Toàn bộ bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được gây mê nội khí quản, bệnh nhân nằm ngửa 2 tay ép sát thân mình, đặt thông tiểu trong mổ, sau mổ rút ngay.
Vị trí đặt trocar: Toàn bộ bệnh nhân đều được chúng tôi lựa chọn kiểu đặt 3 trocar đường giữa dưới rốn, với troca 10mm đầu tiên ngay dưới rốn, trocar 5mm tiếp theo được đặt trên xương mu 3 khoát ngón tay, trocar 5mm tiếp theo nằm giữa 2 trocar vừa đặt.
Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình của phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc của chúng tôi là 62,87±20,14 phút.
Thời gian nhanh nhất là 40 phút; dài nhất là 150 phút.
Bảng 1: Thời gian mổ một bên và hai bên
|
Loại thoát vị
|
Số bệnh nhân
|
Nhanh nhất (phút)
|
Lâu nhất (phút)
|
Trung bình (phút)
|
|
1 bên
|
90
|
40
|
120
|
58,83
|
|
2 bên
|
9
|
90
|
150
|
93,33
|
Biến chứng trong quá trình phẫu thuật
Biến chứng trong quá trình phẫu thuật: Chúng tôi không ghi nhận biến chứng trong khi phẫu thuật, bao gồm cắt nhầm ống dẫn tinh, chảy máu động mạch thượng vi dưới, thủng ruột, thủng bàng quang…không trường hợp nào chảy máu phải dung gạc thấm máu hay chuyển mổ mở. Toàn bộ các trường hợp đều được làm TEP. Trong quá trình phẫu tích, thủng phúc mạc có xảy ra (do chúng tôi mở cổ túi thoát vị để giải phóng tạng thoát vị, hoặc trong quá trình bóc tách), ở những trường hợp này chúng tôi vẫn làm TEP, không chuyển phương pháp khác dù quá trình hơi khó khăn hơn. Những chỗ rách phúc mạc chúng tôi thường khâu kín lại để tránh mảnh ghép tiếp xúc trực tiếp với tạng trong ổ bụng.
Đánh giá sau phẫu thuật
Đau sau mổ: Việc đánh giá mức độ đau sau mổ được thực hiện ngay ở ngày đầu sau mổ và các ngày sau, tuy đây là dấu hiệu chủ quan và phụ thuộc vào ngưỡng chịu đau khác nhau của từng bệnh nhân. Chúng tôi đánh giá đau dựa vào thước đo cảm giác đau và mô tả đau của bệnh nhân. Thước dài 100mm, được chia thành các khoảng 1mm, một đầu của thước mức 0 tương ứng với 0mm được đánh dấu “không đau” và với “vẻ mặt vui vẻ” ở mặt sau của thước. Ở đầu kia mức 100mm=10cm được đánh dấu là “đau không thể chịu đựng được” và tương đương với “vẻ mặt buồn khóc” ở mặt sau của thước.
Chúng tôi ghi nhận phần lớn bệnh nhân đau ở mức độ rất nhẹ và nhẹ sau mổ, không có bệnh nhân đau nặng và rất nặng.
Số trường hợp đau nhẹ và rất nhẹ lần lượt là 32 và 58 trường hợp. Chúng tôi chỉ dùng thuốc giảm đau dạng tiêm truyền ngay sau mổ. Khi bệnh nhân lên khoa chỉ dùng dạng uống. Không có trường hợp nào đau nặng phải dùng thêm thuốc giảm đau dạng tiêm truyền những ngày sau mổ.
Biến chứng sớm sau mổ
Nhận xét: Bệnh nhân được khám bởi chính các bác sĩ đã phẫu thuật. Chúng tôi ghi nhận có ba trường hợp hậu phẫu ngày 1 khám thấy bìu to, bệnh nhân đau vừa, chúng tôi cho bệnh nhân nằm lại theo dõi, siêu âm kiểm tra chỉ là tụ dịch. Bệnh nhân được cho dùng kháng viêm giảm đau, và cho xuất viện. Hai bệnh nhân sau mổ có biểu hiện tiểu khó, đây là hai trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý tiền liệt tuyến đã phát hiện trước mổ, bệnh nhân được sử dụng thuốc và không phải đặt lại thông tiểu.
Thời gian hồi phục sau mổ: Sau phẫu thuật 3 giờ thì đa số bệnh nhân tự đi lại và sinh hoạt cá nhân (90%) bệnh nhân được uống sữa và ăn cháo bình thường. 10% bệnh nhân đau vừa, trở lại tự sinh hoạt cá nhân sau 5 giờ.
Thời gian nằm viện sau mổ: Thời gian nằm viện sau mổ ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 8 ngày, trường hợp nằm 8 ngày là trường hợp bệnh nhân tụ dịch, bầm tím bìu nhiều, chúng tôi cho bệnh nhân nằm lại uống kháng viêm, giảm đau, sau đó kiểm tra qua siêu âm không không tái phát và lâm sàng không còn đau, bầm tím nữa.
Thời gian nằm viện trung bình là 2.75±1.23
Tái khám sau một tuần: 100% bệnh nhân tái khám sau một tuần, được hẹn tái khám và khám bởi chính các bác sĩ đã phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận được các biến chứng như sau
Bảng 3: Biến chứng sau 1 tuần
|
Biến chứng
|
Số lượng
|
Tỉ lệ(%)
|
|
Nhiễm trùng
|
2
|
2,02%
|
|
Tụ dịch bìu
|
5
|
5,06%
|
|
Tái phát
|
0
|
0,0%
|
|
Đau
|
2
|
2,02%
|
Nhận xét: Chúng tôi ghi nhận được 2 trường hơp tái khám bị nhiễm trùng vết phẫu thuật, ở 2 trường hợp này bị chảy mủ ở lỗ troca rốn, chúng tôi cắt chỉ, thay bang mỗi ngày và điều trị kháng sinh 5 ngày, vết phẫu thuật không còn mủ, lành hẳn và xuất viện, tái khám sau 2 tuần không có triệu chứng gì. Không nhiễm trùng mảnh ghép. Có 5 trường hợp tụ dịch bìu to đã tái khám sau phẫu thuật 1 tuần, gồm 3 trường hợp tụ dịch bìu sớm và 2 trường hợp ghi nhận sau 1 tuần. 2 trường hợp này tái khám bệnh nhân đau bìu, và bìu to. Chúng tôi cho siêu âm, sau đó giải thích bệnh nhân và cho dùng kháng viêm 2 tuần, sau đó tái khám lại thì bìu xẹp và không còn đau nữa.
Đánh giá kết quả sớm
Bảng 4: Đánh giá kết quả sớm
|
Đánh giá
|
Số lượng
|
Tỉ lệ (%)
|
|
Tốt
|
92
|
92,03
|
|
Khá
|
7
|
7,07
|
|
Trung bình
|
2
|
2,02
|
|
Kém
|
0
|
0,0
|
Nhận xét: Chúng tôi đánh giá 92 trường hợp có kết quả tốt, khá 7 trường hợp (5 trường hợp tụ dịch, 2 trường hợp đau), trung bình 2 trường hợp (nhiễm trùng vết mổ). Không có trường hợp nào kết quả kém.
Trở lại làm việc: Bệnh nhân sau mổ được tái khám sau 1 tuần, đa số các trường hợp khôngbiến chứng gì được chúng tôi cắt chỉ và họ trở lại công việc thường ngày của họ,7 trường hợp có biến chứng được chúng tôi theo dõi thêm và chưa trở lại công việc thường ngày của họ, chúng tôi điều trị và theo dõi sau 2 tuần nữa thì các triệu chứng cũng thuyên giảm và họ đều trở lại công việc thường ngày.
Theo dõi sau 2 năm: Chúng tôi theo dõi 99 trường hợp, thời gian theo dõi tối thiểu 24 tháng. Trong đó chúng tôi tái khám lại được 56 trường hợp, thăm hỏi qua điện thoại được 36 trường hợp, còn lại chúng tôi 7 trường hợp không liên lạc được do đã đổi số điện thoại. Chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp có dị cảm vùng bẹn bìu. Bệnh nhân đi tái khám vì cảm giác tê và đau nhẹ vùng bẹn bìu, khám thấy hai tinh hoàn bình thường, phản xạ da bìu còn tốt. Bệnh nhân cũng không cần dùng thuốc giảm đau. Không có trường hợp nào bị nhiễm trùng mảnh ghép kéo dài, chỉ có hai trường hợp nhiễm trùng vết mổ tại rốn, chúng tôi đã điều trị khỏi, không gây ra nhiễm trùng mảnh ghép và nhiễm trùng vết mổ kéo dài. Chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp sau 24 tháng tái khám phát hiện thoátvị bẹn đối bên, chúng tôi đã PT hở theo phương pháp Lichtenstein bên bị bệnh.
Đánh giá kết quả điều trị
Bảng 5: Đánh giá kết quả điều trị
|
Đánh giá
|
Số lượng
|
Tỉ lệ (%)
|
|
Tốt
|
97
|
97,98
|
|
Khá
|
2
|
2,02
|
|
Trung bình
|
0
|
0,0
|
|
Kém
|
0
|
0,0
|
Nhận xét: Kết quả điều tri cho hiệu quả điều trị tốt (97,98%)
Đánh giá sự hài lòng: Chúng tôi đánh giá trong 99 trường hợp, có 92 trường hợp hài lòng với phẫu thuật, 7 trường hợp cảm thấy không vừa lòng. Trong đó 2 trường hợp nhiễm trùng vết phẫu thuật, và 5 trường hợp tụ dịch bìu. Có 2 trường hợp tụ dịch bìu xuất hiện sau tái khám một tuần, khi siêu âm, bác sĩ đã ghi nhận hình ảnh thoát vị tái phát, bệnh nhân rất lo lắng, nhưng sau khi được chúng tôi giải thích đó chỉ là tụ dịch sau PT và cho bệnh nhân dùng kháng viêm giảm đau trong 2 tuần. Sau tái khám lại bệnh nhân được siêu âm không còn tụ dịch nữa, bệnh nhân rất an tâm.
BÀN LUẬN
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 99 trường hợp, trong đó nam chiếm đa số 95 trường hợp (chiếm tỉ lệ 96%). Cũng đúng theo y văn, bệnh thoát vị bẹn gặp nhiều ở nam hơn nữ. Tuổi trung bình của bênh nhân trong nhóm nghiên cứu chúng tôi là 39. Cao tuổi nhất là 69 và thấp nhất là 18. Chúng tôi không chọn bệnh nhân dưới 18 tuổi vì lứa tuổi này nguyên nhân gây thoát vị bẹn là do tồn tại ống phúc tinh mạc, phẫu thuật chỉ cần cột cao ống phúc tinh mạc để điều tri thoát vị bẹn. Chúng tôi chưa ghi nhận thấy tác giả nào đưa ra giới hạn trên của tuổi. Tuy nhiên những bệnh nhân lớn tuổi được khuyến cáo cần đánh giá kĩ để phát hiện những bệnh nội khoa có thể ảnh hưởng đến cuộc phẫu thuật.
Bảng 6: So sánh tỉ lệ nam- nữ
|
Tác giả
|
Số lượng bệnh
|
Tuổi trung bình (năm)
|
Tỉ lệ
|
|
Dulucq
|
2365
|
61
|
87%
|
|
Reiner
|
783
|
52,4
|
92,2%
|
|
Taylor
|
360
|
59,5
|
92%
|
|
Fortelny
|
93
|
45
|
96%
|
|
Cheah
|
141
|
51
|
94%
|
|
Lê Quốc Phong
|
73
|
59
|
97%
|
|
Chúng tôi
|
99
|
39
|
96%
|
Lựa chọn mảnh ghép:
- Khi phẫu thuật hở, phẫu thuật viên có thể đặt mảnh ghép hoặc không. Theo tác giả Vương Thừa Đức, phẫu thuật Lichtenstein đặt mảnh ghép 5x 10cm là phù hợp với thể trạng người Việt Nam [6].
- Phẫu thuật nội soi hiển nhiên phải đặt mảnh ghép, tấm mảnh ghép phải đủ rộng để che hết lỗ cơ lược, tấm mảnh ghép không đủ lớn sẽ làm tăng nguy cơ tái phát. Kích thước tấm mảnh ghép đa số tác giả lựa chọn là 10x15cm. Chúng tôi cũng chọn tấm mảnh ghép kích thước như vậy [33], [34].
- Phong L.Q. lựa chon mảnh ghép 7.5x15cm, khâu cố định mảnh ghép vào xương mu và dây chằng bẹn [17]
- Có 2 kiểu đặt mảnh ghép, là cắt và không cắt mảnh ghép, ưu điểm của không cắt mảnh ghép là kĩ thuật đơn giản và nhanh hơn, còn khi cắt mảnh ghép thì mảnh ghép sẽ ôm quanh bó mạch tinh và mảnh ghép sẽ cố định tốt hơn [4].
- Chúng tôi lựa chọn không cắt mảnh ghép, khi đặt mảnh ghép che lỗ cơ lược và không khâu cố định, khi xả khí CO2, áp lực ổ bụng sẽ ép phúc mạc vào mảnh ghép và vào thành bụng, giúp cho mảnh ghép không di chuyển.
- Với những trường hợp thoát vị hai bên hay thoát vị lỗ lớn, chúng tôi khâu cố định mảnh ghép vào xương mu để tránh trôi mảnh ghép.
Thời gian phẫu thuật:
Thời gian PT ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố hợp thành: sự thành thạo của bác sĩ phẫu thuật, người phụ, loại thoát vị, độ thoát vị. Thời gian phẫu thuậtđược tính từ lúc rạch da đầu tiên đến mũi khâu da cuối cùng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 99 trường hợp, thời gian PT trung bình là 62.87±20.14 phút. Trong đó có 90 trường hợp 1 bên với thời gian PT trung bình là 58,83 phút và 9 trường hợp 2 bên với thời gian PT trung bình 93.33 phút.
Thời gian phẫu thuật 1 bên ngắn nhất là 40 phút và dài nhất là 120 phút, ca dài nhất là bệnh nhân bị kẹt mạc nối lớn trong túi thoát vị, chúng tôi mở túi thoát vị đưa mạc nối vào ổ bụng và tiến hành khâu chỗ túi thoát vị rách, khi đó hơi vào trong ổ bụng gây xẹp khoang ngoài phúc mạc, chố rách túi thoát vị to và là những trường hợp đầu tiên nên chúng tôi làm khá lâu.
Thời gian phẫu thuật 2 bên ngắn nhất là 90 phút và dài nhất là 150 phút. Thường đây là những bệnh nhân lớn tuổi phúc mạc mỏng nên dễ rách nên chúng tôi làm rất cẩn thận để tránh thủng phúc mạc gây khó khăn khi đặt mảnh ghép.
Phong L.Q. [17] đã phẫu thuật 73 trường hợp với 78 thoát vị, thời gian mổ trung bình 59.5±13 phút.
Theo Cheah [34] đã phẫu thuật 141 trường hợp với 182 thoát vị. thời gian mổ trung bình là 70 phút ( 30 đến 140 phút), một bên là 66 phút và 2 bên là 82phút
Bea S.U. đã phẫu thuật 112 bệnh nhân với 129 thoát vị, thời gian mổ thoát vị một bên và hai bên lần lượt là 70 phút (40-145 phút) 90 phút (67- 135 phút).[30].
Bittner R [33] ghi nhận, với những phẫu thuật viên còn ít kinh nghiệm ( dưới 20 trường hợp) thời gian mổ trung bình là 95 phút, với những phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm hơn (30-100 trường hợp ) thời gian mổ trung bình rút ngắn lại còn 55 phút
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn các nghiên cứu khác là do các bác sĩ phẫu thuật chính của chúng tôi sau khi đã làm thành thạo sẽ tiếp tục triển khai hướng dẫn cho các bác sĩ khác trong khoa.
Kết quả phẫu thuật:
Biến chứng trong phẫu thuật: Không có trường hợp nào tử vong. Tất cả bệnh nhân đều ổn định xuất viện [34]. Phong L.Q. biến chứng chảy máu đông mạch thượng vị dưới không cầm được 1.3%, thủng phúc mạc 15.4%, chuyên phương pháp khác 7.7% [17].
Biến chứng sau phẫu thuật:
Tụ máu tụ dịch: Tụ máu, tụ dịch thường do bệnh lý đông cầm máu hoặc do phẫu tích cầm máu không tốt, chảy thường từ các mạch máu nhỏ ở dưới xương mu hay bó mạch tinh, động mạch thượng vị dưới. Chúng tôi giải thích cho bệnh nhân an tâm, điều trị kháng viêm giảm đau non- steroid, sau 6 tuần bệnh nhân tái khám lại không còn tụ dịch nữa. Tụ dịch rất dễ nhầm lẫn với thoát vị tái phát, dễ gây hoang mang cho bệnh nhân. Do đó, lời khuyên là bệnh nhân nên trở lại tái khám bởi chính bác sĩ đã phẫu thuật cho mình thì sẽ chính xác hơn. Phong L.Q. ghi nhận các biến chứng sớm sau mổ như sau: tụ dịch, sưng vùng bìu 5.5%, nhiễm trùng 0%, bí tiểu 6.9%[17]. Tác giả Reiner ghi nhận 37 trường hợp tụ dịch, bìu (4.7%) [69]. Bea S.U ghi nhận 10 trường hợp tụ dịch và máu (8.9) [30] .
Tinh hoàn: Viêm tinh hoàn, teo tinh hoàn là 2 biến chứng chính, do thiếu máu nuôi tinh hoàn. Tổn thương xảy ra khi chúng ta phẫu tích tách túi thoát vị khỏi ống dẫn tinh. Để phòng ngừa biến chứng này chúng ta cần phẫu tích nhẹ nhàng, không thô bạo và xác định rõ ống dãn tinh, không cầm trên nó. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào viêm hay teo tinh hoàn. Khi phẫu tích túi thoát vị gián tiếp, chúng tôi chỉ cầm nắm trên túi thoát vị, bó mạch tinh và ống dẫn tinh được chúng tôi đẩy tách khỏi túi thoát vị, hoàn toàn không cầm nắm đốt điện trên bó mạch tinh và ống dẫn tinh. Tác giả Reiner cũng không ghi nhận trường hợp teo tinh hoàn nào [69].
Nhiễm trùng: Nhiễm trùng mảnh ghép là biến chứng ít gặp. Tuy nhiên, nhiễm trùng mảnh ghép khi xảy ra thì điều trị rất phức tạp, đặc biệt là với phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc. Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào nhiễm trùng mảnh ghép. Có 2 trường hợp sau tái khám ghi nhận có mủ ở vết mổ dưới rốn, chúng tôi cho bệnh nhân nhập viện theo dõi, thay băng sau 5 ngày không còn mủ, không nhiễm trùng mảnh ghép sau đó. La Minh Đức có 1 trường hợp (0,8%) nhiễm trùng mảnh ghép muộn, rạch tháo mủ thay băng 2 tháng không lành, phải tiến hành mổ tháo ổ mủ lấy mảnh ghép [4]. Reiner cũng có 1 trường hợp nhiễm trùng mảnh ghép, và phải phẫu thuật lấy mảnh ghép ra. [69]
Đau sau mổ: Đau do tổn thương thần kinh là biến chứng có thể xảy ra. Các thần kinh tổn thương là nhánh đùi của thần kinh sinh dục và thần kinh bì đùi ngoài. Tổn thương thần kinh thường chẩn đoán khó chính xác và điều trị cũng khác nhau. Tốt nhất là tránh phẫu tích rộng dưới xương mu, tránh cắt, khâu trong tam giác đau và dãi chậu mu. Cảm giác đau là cảm giác chủ quan của bệnh nhân nên đánh giá đau cũng ít nhiều mang tính chủ quan. Chúng tôi đánh giá đau của bệnh nhân qua lời nói. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân đau nhẹ và rất nhẹ trong ngày đầu sau phẫu thuật (chiếm 90%), chúng tôi chỉ cho bệnh nhân dùng giảm đau paracetamol dạng uống. Có 9 trường hợp đau vừa (chiếm 9%) chúng tôi dùng giảm đau dạng tiêm. Chúng tôi chỉ khâu cố định mảnh ghép khi túi thoát vị to, thoát vị hai bên và chúng tôi khâu vào dưới xương mu, quanh lỗ thoát vị. Golani [50] theo dõi 5 năm 538 bệnh nhân phẫu thuật nội soi có cố định mảnh ghép, tỉ lệ đau mạn tính là 1%, tái phát 1,5%. Bea S.U theo dõi sau 42 tháng, đau mạn tính 3.5%, tái phát 2.4 %[30].
Tái phát: Tỉ lệ tái phát là thước đo đánh giá các phương pháp phẫu thuật điều tri thoát vị bẹn. Nếu tái phát coi như cuộc phẫu thuật không thành công. Các tác giả đều đồng thuận rằng phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát trên 3% không thể chấp nhận và không nên áp dụng, khuyến cáo áp dụng các phẫu thuật điều trị thoát vị có tỉ lệ tái phát dưới 1%. Tái phát xảy ra có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau:
- Phẫu tích không đủ, không đúng mốc giải phẫu, chưa hết vùng thoát vị.
- Mảnh ghép quá nhỏ, không đủ che hết vùng thoát vị
- Trải mảnh ghép không phẳng
- Bị cuộn mảnh ghép
- Mảnh ghép di chuyển
- Tụ dịch tụ máu
Theo thời gian mảnh ghép sẽ co lại từ 20-30%, do đó mảnh ghép phải đủ lớn, kĩ thuật mổ phải tốt, phẫu thuật viên phải khéo léo ki phẫu tích và đặt mảnh ghép.
Việc theo dõi bệnh nhân tốt nhất là thăm khám trực tiếp trên bệnh nhân, và bởi những phẫu thuật viên. Tuy nhiên điều này đôi khi cũng khó thực hiện được với những trường hợp đã mổ lâu. Đặc biệt ở địa phương chúng tôi, đa phần bệnh nhân là người công nhân nhập cư, họ phải luôn phải làm việc bởi cuộc sống mưu sinh và không thấy bất thường gì xảy ra đối với họ thì thường rất khó họ tự đi tái khám theo hẹn.
Trong thời đại ngày ngay, điện thoại khá phổ biến, nên chúng tôi đều ghi nhận số điện thoại trong hồ sơ bệnh án. Chúng tôi đã gọi điện thoại liên hệ để theo dõi bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 99 trường hợp với 108 thoát vị, không ghi nhận trường hợp tái phát nào sau 2 năm.
La Minh Đức [4] có 1 trường hợp tái phát( chiếm 0.74%)
Golani [50] tái phát 1.5%
Dulcucq [43] nhận thấy tái phát giảm dần khi phẫu thuật thành thạo. Trong 200 trường hợp đầu tiên tái phát là 2,5%, sau đó giảm còn 0,47% trong 1254 trường hợp sau đó.
Bea S.U theo dõi sau 42 tháng, tái phát 2.4 % [30].
Sau 2 năm chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp có thoát vị đối bên với bên đã phẫu thuật nội soi, chúng tôi tiến hành phẫu thuật Lichtenstein để điều trị cho bệnh nhân.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 99 trường hợp với 108 thoát vị bẹn được điều trị bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc, chúng tôi có những kết luận như sau:
- Tỉ lệ tai biến trong khi phẫu thuật thấp (0%)
- Tỉ lệ tai biến thấp (7%)
- Ít đau sau phẫu thuật (không có bệnh nhân đau nặng và rất nặng)
- Thời gian nằm viện ngắn 2.7 ngày
- Vết mổ thẩm mỹ
- Đa số bệnh nhân hài lòng (92%)
- Tỉ lệ tái phát thấp 0% với thời gian theo dõi hơn 24 tháng
Tóm lại phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn là phẫu thuật an toàn, tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp, tỉ lệ tái phát thấp, thời gian nằm viện ngắn, mang tính thẩm mĩ cao, có thể triển khai rộng rãi ở bệnh viện Bình Dương.
Tuy nhiên mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ, chưa đánh giá chính xác được các tai biến cũng như tái phát, nên cần có thêm thời gian để chúng tôi nghiên cứu trên nhiều bệnh nhân hơn nữa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn, Phạm Minh Hải. Kết quả phẫu thuật nội soi đặt lưới ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn. Hội nghị khoa học kỹ thuật đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 2013; tập 17, tr94-97.
2. Lê Văn Cường. Giải phẫu ống bẹn ứng dụng trong phẫu thuật. Tập san của hội Hình thái học Việt Nam. 2016; số 2 tập 5, tr.3-5.
3. Lê Văn Cường. Giải phẫu vùng bẹn đùi. Giải phẫu sau đại học, nhà xuất bản Y học. 2011; tr 775-798.
4. La Minh Đức. Kết quả phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn. Luận văn nội trú. 2011.
5. Vương Thừa Đức. Thoát vị bẹn tái phát: tổn thương và điều trị. Y học TP Hồ Chí Minh. 2011; tập 14 phụ bản số 1,tr.610-616.
6. Vương Thừa Đức, Nguyễn Phúc Minh. Đánh giá kết quả lâu dài của kỹ thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn. Y học TP Hồ Chí Minh. 2011; tập 15, phụ bản số 1, tr. 108 - 114.
7. Vương Thừa Đức, Dương Ngọc Thành. Đau mạn tính vùng bẹn đùi sau mổ thoát vị bẹn. Y học TP.HCM. 2011; tập 15 phụ bản số 1,tr.115-123
8. Dương Văn Hải. Giải phẫu học vùng bẹn ở người Việt Nam. Luận án phó tiến sĩ khoa học Y Dược, Trường Đại học Y Dược T. P. Hồ Chí Minh. 1997.
9. Lương Minh Hải, Vương Thừa Đức. Đánh giá kỹ thuật đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn. Y Học TP Hồ Chí Minh. 2010; tr. 603- 609
10. Nguyễn Văn Liễu. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Shouldice trong điều trị thoát vị bẹn. Luận án tiến sĩ y học, Học viện quân y. 2004; 103, tr. 63.
11. Nguyễn Văn Liễu. Điều trị thoát vị bẹn. Nhà xuất bản đại học Huế. 2007; tr. 9 - 105.
12. Netter F.H. ” Bụng” Atlas giải phẩu người. 2007; tr.249-261.
13. Lê Quang Nghĩa. Tổng quan về mổ thoát vị bẹn. Y học TP Hồ Chí Minh. 2016; số 2, tr 59-63
14. Lê Quang Nghĩa. Lịch sử mổ nội soi. Y học TP Hồ Chí Minh. 2016; số 2, tr 25-30.
15. Nguyễn Thanh Phong, Trần Vĩnh Hưng. So sánh kỹ thuật Lichtenstein và nội soi ngoài phúc mạc (TEP) trong điều trị thoát vị bẹn. Y hoc TP Hồ Chí Minh. 2016; số 2, tr.400-407.
16. Lê Quốc Phong, Nguyễn Văn Liễu, Lê Lộc, Nguyễn Đoàn Văn Phú. Nghiên cứu ứng dụng tấm lưới nhân tạo Polypropylène điều trị thoát vị bẹn ở bệnh nhân trung niên và lớn tuổi. Tạp chí Y Học Việt Nam. 2011; 385, tr. 315-323.
17. Lê Quốc Phong, Phạm Như Hiệp, Nguyễn Văn Liễu, Phan Đình Tuấn Dũng. Kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng kỹ thuật nội soi ngoài phúc mạc. Hội nghị khoa học phẫu thuật nội soi-nội soi lần thứ IV và hội nghị ngoại khoa toàn quốc 2013, phần tiêu hóa. 2013; tr. 25.
18. Bùi Đức Phú, Nguyễn Lương Tấn. Đánh giá kết quả lâu dài các phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn tại Huế. Tập san nghiên cứu khoa học Bệnh Viện Trung Ương Huế. 1998; 7, tr. 41- 48.
19. La Văn Phú, Phạm Văn Lình, Lưu Điền, Lê Tòng Bá, Tống Hải Dương, Thị Mỹ Yến. Nghiên cứu đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc qua nội soi điều trị thoát vị bẹn tại Bệnh viện Đa khoa TP Cần Thơ. Y học Thực hành. 2012; 852+853, tr. 39-41.
20. Nguyễn Đoàn Văn Phú. Nghiên cứu ứng dụng điều trị phẫu thuật thoátvị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo có nút. Luận án tiến sĩ y học Đại Học Y Dược Huế. 2015.
21. Nguyễn Quang Quyền. Ống Bẹn. Bài giảng Giải phẫu học,NXB Y Học. 2015; 2: tr. 50-58.
22. Trịnh Văn Thảo. Ngiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn. Luận án tiến sĩ y học, Học viện quân y 103. 2010; tr. 59 – 75.
23. Phạm Hữu Thông. Nhận xét kết quả ban đầu của phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn qua ngã nội soi ổ bụng. Y học TP Hồ Chí Minh. 2003; tập 7, phụ bản số 1, tr. 192 – 202.
24. Phạm Hữu Thông, Đỗ Đình Công. Kết quả của Phương Pháp không cắt và cắt mảnh ghép cho thừng tinh chui qua trong phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn. Y Học TP Hồ Chí Minh. 2010; tập 14 phụ bản số 1 tr. 140-145.
25. Phạm Minh Trí. Vai trò mảnh ghép Polypropylène trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng. Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. 2013; tr. 30-40
26. Phan Minh Trí, Đỗ Đình Công, Nguyễn Hữu Thịnh. Đặt lưới Polypropylen ngã tiền phúc mạc điều trị thoát vị bẹn. Tạp chí y học TP.Hồ Chí Minh. 2003; tập 1 tr187-191.
TIẾNG ANH
27. Aavang E., Kehlet H. Surgical management of chronic pain after inguinal hernia. British Journal of Surgery. 2005; 92, pp. 795 - 801.
28. Abrahamson J. Hernias. Maingot’s abdominal operations. 1997; pp. 479- 567.
29. Aufenacker T. J. et al. The role of antibiotic prophylaxis in preventation of wound infection after Lichtenstein open mesh repair of primary inguinal hernia. Ann Surg. 2004; 240 (6), pp. 955 - 961.
30. Bea S.U., Min B.S. Singer-port laparoscopy total extraperitoneal inguinal hernia repair without fixation of the mesh. Journal of minimally invasive surgery. 2016; Vol.19,No.1,pp.25-31.
31. Beltrán M. A., et al. Outcomes of Lichtenstein hernioplasty for primary and recurrent inguinal hernia. Worl J Surg. 2008; 30, pp. 2281 - 2287.
32. Berliner S. D. An Approach to Groin Hernia. The Surgical Clinics of North America. 1984; 64, pp. 197-207.
33. Bittner R., Arregui M. A. et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (international endohernia society). Surg Endosc. 2011; pp. 1799 - 1876.
34. Bruce R. Laparoscopic Total Extraperitoneal Inguinal Hernias Repair. Techniques In General Surgery. 2006; pp.34-44
35. Bringman S., Ramel S. , Heikkinen T. J., Englund T., and al. Tension-Free Inguinal Hernia Repair: TEP Versus Mesh-Plug Versus. 2003.