Kết quả ứng dụng kỹ thuật chụp hình màu võng mạc không nhỏ dãn đồng tử trên bệnh nhân đái tháo đường

Hoàng Thị Kiều Hậu, Nguyễn Thị Gấm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương

ĐẶT VẤN ĐỀ

        Bệnh lí võng mạc đái tháo đường (BLVMĐTĐ) là một biến chứng vi mạch đặc thù của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) và gây ra tổn thương võng mạc của 1/3 số bệnh nhân (ĐTĐ). BLVMĐTĐ là một trong những nguyên nhân phổ biến gây mù lòa ở các nước phát triển và các nước đang phát triển. Việc tầm soát và điều trị sớm BLVMĐTĐ có thể làm chậm diễn tiến của bệnh và ngăn chặn biến chứng.

        Phương pháp phát hiện và phân loại BLVMĐTĐ rất đa dạng như: đánh giá thị lực, soi đáy mắt, khám sắc giác, chụp đáy mắt hình màu nổi, chụp mạch huỳnh quang, chụp đáy mắt hình màu kỹ thuật số. Trong đó, chụp đáy mắt hình màu kỹ thuật số có ưu điểm là kỹ thuật chụp đơn giản, hình ảnh dễ lưu trữ trên các hệ thống đa phương tiện, có thể được số hóa và truyền đi trên các mạng. Việc sử dụng máy chụp hình võng mạc kỹ thuật số và huấn luyện người chụp hình đơn giản có thể áp dụng được nhiều nơi, có thể nối mạng với các máy vi tính ở các trung tâm võng mạc. Một trong những vấn đề quan tâm là lựa chọn kỹ thuật chụp hình võng mạc để tầm soát. Sự cải tiến chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số không nhỏ dãn được cho là ưu điểm về sự dễ chịu, không gây lóa, giảm nguy cơ do thuốc dãn đồng tử như khởi phát glaucoma,… mà vẫn cho kết quả tốt [9],[12].

        Tỷ lệ bệnh ĐTĐ có xu hướng gia tăng nhanh ở Việt Nam đòi hỏi có những biện pháp chăm sóc tốt, toàn diện cho bệnh nhân, trong đó khám sàng lọc và theo dõi biến chứng BLVMĐTĐ là một vấn đề quan trọng. Nhằm góp phần trong việc nghiên cứu lựa chọn phương pháp chụp hình màu võng mạc trong phát hiện và phân loại BLVMĐTĐ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả ứng dụng chụp hình màu võng mạc trong tầm soát bệnh lí võng mạc đái tháo đường tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ điều trị ít nhất trên 6 tháng và có thể hợp tác, được khám mắt tại phòng khám Mắt - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương: bệnh nhân có thể ngồi ghế ở tư thế tốt cho chụp hình, bệnh nhân có thể định thị theo vật tiêu trong máy theo hướng dẫn của người chụp hình.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có các bệnh lí khác của mắt ảnh hưởng đường đi của tia sáng vào mắt như mộng thịt độ 3-4, sẹo giác mạc, đục thủy tinh thể độ 3-4-5, bệnh lí pha lê thể: đục pha lê thể, xuất huyết pha lê thể nặng…

- Bệnh nhân đã điều trị LASER quang đông hay đã phẫu thuật cắt dịch kính

Tiêu chuẩn chẩn đoán: Phân loại của Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study - ETDRS) dùng trong nghiên cứu này.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt case.

Cỡ mẫu nghiên cứu: áp dụng công thức chọn mẫu:

                  N = (Z_((1-α/2))^2 x P(1-P))/d^2

P: độ chính xác của việc phát hiện BLVMĐTĐ trên hình màu võng mạc

d: độ chính xác mong muốn

Vì hiện tại chưa có số liệu nghiên cứu chính thức về độ chính xác của việc phát hiện BLVMĐTĐ bằng chụp hình màu võng mạc trên cộng đồng người Việt Nam, nên chúng tôi dùng độ chính xác theo tài liệu của nước ngoài là 90% và chúng tôi chọn độ chính xác mong muốn là 5%. Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thu thập là 138 mắt (69 bệnh nhân).

Phương pháp thu thập số liệu:

-  Tất cả các bệnh nhân đều được thu thập các dữ kiện như: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tiền sử tăng huyết áp, mức độ kiểm soát glucose máu. Tình trạng kiểm soát đường máu được chia kiểm soát đường huyết đói tốt khi đường huyết đói trong khoảng 70-130 mg/dl (3,8-7,2 mmol/l), kiểm soát đường huyết đói không tốt khi đường huyết đói > 130 mg/dl (> 7,2 mmol/l) và HbA1c được chia làm 3 mức: tốt (HbA1c < 7%), không tốt (HbA1c >7%)

-  Dùng sinh hiển vi khám loại trừ các bệnh lí làm không thể chụp hình đáy mắt.

-  Chụp hình màu võng mạc không nhỏ dãn: Tiến hành chụp ở 3 vùng nằm ngang thẳng hàng có tâm như sau: (1) tâm ở gai thị, (2) tâm ở trung tâm hoàng điểm, (3) tâm ở rìa thái dương của hình thứ 2. Bệnh nhân ngồi trong phòng tối 5 phút. Giải thích bệnh nhân hợp tác, định thị vào vật tiêu đã có sẵn trong máy, bệnh nhân mở mắt to và chụp hình. Cho bệnh nhân ngồi trong phòng tối mỗi 5 phút giữ 2 lần chụp để đồng tử dãn trở lại.

-   Các kết quả này sẽ được phân tích ngẫu nhiên bởi bác sĩ chuyên khoa mắt trên màn hình và đưa ra chẩn đoán, ghi nhận vào phiếu chụp hình.

-   Khám đáy mắt bằng sinh hiển vi với kính Volk 90D ghi nhận sự hiện diện hay không tổn thương mỗi mắt, đưa ra chẩn đoán, ghi nhận vào phiếu điều tra khám mắt lâm sàng.

-   Xử lí số liệu thống kê.

-   Hình chụp không phân loại được nếu có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

        + Trên hình chụp không xác định được các mạch máu nhỏ.

        + Dưới 3/4 diện tích hình chụp được nhìn thấy.

        + Không quan sát được vùng hoàng điểm.

        Phương pháp phân tích, xử lí: Kết quả khám được thu thập, xử lí bằng phần mềm SPSS 20.0. Hồi quy logistic: kiểm định đa biến, xác định mối liên quan (tìm Odd Ratio, khoảng tin cậy 95%, giá trị p< 0,05 có ý nghĩa thống kê).

KẾT QUẢ

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

        Tổng cộng có 186 mắt của 94 bệnh nhân được khám và chụp hình màu võng mạc (trong đó có 1 bệnh nhân có 1 mắt bị sẹo giác mạc trung tâm, 1 bệnh nhân có mắt độc nhất).

Bảng 1: Các đặc điểm dân số học

       Bảng 2: Các đặc điểm bệnh lí

Bảng 3: Sự tương quan giữa chẩn đoán bệnh lí võng mạc Đái tháo đường trên hình màu võng mạc và khám lâm sàng

        Nhận xét: Se= 97,5%; Sp= 83,3%; PVˉ=94,8 %; PV⁺ = 91,4%; κ= 0,83. Với khám đáy mắt làm tiêu chuẩn so sánh, chụp hình màu võng mạc không nhỏ dãn cho độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tốt trong chẩn đoán BLVMĐTĐ.

Bảng 4: So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của chụp hình màu võng mạc không nhỏ dãn

Bảng 5: Bảng phân phối tần số hình ảnh không phân loại được

        Nhận xét: Chụp hình màu võng mạc không nhỏ dãn cho tỉ lệ hình ảnh không phân loại được (cao hơn tỉ lệ hình ảnh không phân loại được của chụp hình màu VM có nhỏ dãn (p < 0,001- Fisher´s exact). Như vậy, nhỏ dãn đồng tử làm giảm tỉ lệ hình ảnh không phân loại được. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Aptel và Murgatroyd [9], [12].

Bảng 6: Sự liên quan giữa tuổi bệnh nhân và hình ảnh chụp hình màu VM không phân loại được

        (T= 4,79; p< 0,001 - T test - So sánh hai trung bình có cùng phương sai).

Bảng 7: Liên quan giữa hình ảnh không phân loại được và thời gian mắc bệnh ĐTĐ

        (T= 0,02; p = 0,99 > 0,05 - T test - So sánh hai trung bình có cùng phương sai).

        Nhận xét: Không có sự khác biệt thời gian mắc bệnh ĐTĐ giữa bệnh nhân có hình ảnh phân loại được và bệnh nhân có hình ảnh không phân loại (bảng 7).

Bảng 8: Sự liên quan giữa bệnh lí võng mạc Đái tháo đường và thời gian mắc bệnh

Bảng 9: Các yếu tố nguy cơ của BVMĐTĐ qua phân tích hồi qui logistic

BÀN LUẬN

        Trong nghiên cứu của chúng tôi nữ chiếm nhiều hơn nam (72% so với 28%). Típ ĐTĐ: Đa số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ típ 2. Tỉ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp kèm theo chiếm 67,2% dân số nghiên cứu (hơn ½); tiền căn bệnh lí thận là 5,4%. Kết quả của chúng tôi tương tự các nghiên cứu trong nước và khu vực về đái tháo đường, về bệnh võng mạc đái tháo đường [4], [5], [11]. Bệnh ĐTĐ típ 2 ngày càng gia tăng với lối sống thời kì công nghiệp hóa, đô thị hóa. Theo đó, tăng huyết áp thường đi kèm với ĐTĐ típ 2.

Tỉ lệ mắc bất kì mức độ BLVMĐTĐ nào trong nghiên cứu là 68,8% (95%CI: 65,1–75,5). Có sự khác biệt tỉ lệ BLVMĐTĐ bất kì mức độ nào giữa nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả: Nguyễn Thị Thu Thủy, năm 2009; (28,7%); Lim và cs, năm 2008 (38,1%); Lê Thị Nguyệt, năm 2012 (33,98%). Nguyên nhân có thể do sự khác biệt độ tuổi bệnh nhân, khác biệt thời gian mắc bệnh ĐTĐ và phương pháp sàng lọc BLVMĐTĐ được báo cáo [3], [4], [11]. Tỉ lệ mắc bất kì dạng nào BLHĐĐTĐ trong nghiên cứu là 10,21% (95%CI: 5,9 – 14,6). Tỉ lệ PHĐ có ý nghĩa LS là 5,4% (95%CI: 2,2 – 8,6). Tỉ lệ PHĐ có ý nghĩa LS của chúng tôi có khác với Lê Thị Nguyệt (8,08%), Nguyễn Thị Thu Thủy (3,3%), Lim và cs (6,9%). Sự khác biệt này do sự khác nhau về kỹ thuật khám phát hiện, sự khác biệt nhỏ về độ tuổi bệnh nhân và thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Lim và cs dùng chụp hình võng mạc đánh giá phù hoàng điểm sẽ không chính xác bằng khám đáy mắt gián tiếp nên tỉ lệ PHĐ có ý nghĩa lâm sàng thấp hơn kết quả của chúng tôi [5]. Phù hoàng điểm càng tăng khi BLVMĐTĐ ở mức độ càng nặng. Tỉ lệ BLVMĐTĐ từ không tăng sinh nặng đến tăng sinh trong nghiên cứu chúng tôi là 9,1% cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Lê Thị Nguyệt là 5,85% và tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy là 3,1% [4], [5].

So sánh kết quả của chúng tôi với những nghiên cứu tương tự lấy khám đáy mắt gián tiếp làm tiêu chuẩn so sánh có vài khác biệt nhỏ. Aptel và cộng sự nghiên cứu báo cáo độ nhạy, độ đặc hiệu của chụp hình võng mạc không nhỏ dãn cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. Sự khác biệt này có thể do tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ có bất kì mức độ BLVMĐTĐ thấp (25,3%), độ tuổi bệnh nhân và thời gian mắc bệnh ĐTĐ gần như nhau nhưng tỉ lệ ĐTĐ típ 1/ ĐTĐ típ 2 xấp xỉ ½ [1]. Những tiêu chuẩn được đề nghị cho một phương pháp sàng lọc bệnh võng mạc đái tháo đường của Hội đồng sàng lọc quốc gia Anh và được nhiều nước áp dụng là độ nhạy trên 80%, độ đặc hiệu trên 95% và sai sót kỹ thuật dưới 5% [2]. Như vậy, chụp hình võng mạc không nhỏ dãn có thể đáp ứng đủ tiêu chuẩn của một phương pháp sàng lọc bệnh võng mạc đái tháo đường.

Ở bảng 6 cho thấy tuổi của bệnh nhân ở nhóm hình ảnh không phân loại được cao hơn của bệnh nhân có hình ảnh phân loại được. Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Lê Thị Nguyệt (2012), Murgatroyd và Scanlon [3], [8], [12]. Các nghiên cứu này đưa ra đề nghị là để làm giảm tỉ lệ hình ảnh không phân loại được nên dùng phương pháp chụp hình võng mạc không nhỏ dãn ở những bệnh nhân dưới 50 tuổi.

Thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng lâu thường kèm theo những biểu hiện đục môi trường trong suốt càng nhiều, đặc biệt là đục thể thủy tinh. Đồng thời, thời gian mắc bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi bệnh nhân. Kết quả là tỉ lệ hình chụp không phân loại càng tăng. Tuy nhiên trong nghiên cứu này tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ < 5 năm chiếm tỉ lệ khá cao nên chưa thấy được mối liên quan này.

Khi tiến hành nghiên cứu này có những ưu điểm và nhược điểm như chụp hình võng mạc không nhỏ dãn tiện lợi tránh được những tác dụng phụ của thuốc nhỏ dãn, bệnh nhân có thể tự lái xe an toàn sau khi chụp. Tuy nhiên, phương pháp đòi hỏi kĩ năng người chụp hình nhanh nhẹn, chính xác. Chụp hình có nhỏ dãn có nhược điểm là bệnh nhân nhìn mờ tạm thời do đồng tử dãn, khó tự đi xe về nhà và có thể có những tác dụng phụ của thuốc nhỏ dãn. Vì vậy, chụp hình võng mạc không nhỏ dãn có thể dùng tầm soát trong những trường hợp cần thiết như bệnh nhân có chống chỉ định thuốc nhỏ dãn đồng tử, bệnh nhân yêu cầu sự thoải mái…Chụp hình nhiều vùng nhỏ dãn không cần thiết áp dụng sàng lọc BLVMĐTĐ. Murgatroyd nghiên cứu cũng kết luận tăng số vùng chụp không tăng độ nhạy, độ đặc hiệu trong sàng lọc BVMĐTĐ [12].

Tình trạng tăng đường huyết mạn tính kéo dài dẫn tới sự xuất hiện các biến chứng mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ. Đó cũng là lý do tại sao các khuyến cáo hiện nay đều yêu cầu phải tầm soát các biến chứng mạch máu nhỏ ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ngay khi phát hiện bệnh chứ không chờ sau 5 năm kể từ khi phát hiện bệnh như đối với ĐTĐ típ 1. Y văn đã ghi nhận nhiều yếu tố được xem như nguy cơ gây nên sự xuất hiện và tiến triển của BLVMĐTĐ. Những yếu tố này bao gồm: thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết, tăng huyết áp, bệnh lý ở thận(6).Tần suất của BLVMĐTĐ không tăng sinh, phù hoàng điểm và BLVMĐTĐ tăng sinh có liên quan chặt chẽ với thời gian mắc bệnh ĐTĐ ở cả 3 nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu dịch tễ Wisconsin về BLVMĐTĐ [7], [8], [10]. Chính từ kết quả nghiên cứu dịch tễ Winconsin về BLVMĐTĐ mà các bác sĩ nhãn khoa đã đưa ra các khuyến cáo về thời gian tầm soát BLVMĐTĐ ở những đối tượng mắc bệnh ĐTĐ khác nhau tùy thuộc vào lứa tuổi phát hiện bệnh và phân loại típ bệnh ĐTĐ.

Có sự liên quan độc lập giữa BLVMĐTĐ và các yếu tố nguy cơ như thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết, có bệnh lí tăng huyết áp kèm theo và giới (bảng 8 và 9). Cụ thể thời gian mắc bệnh ĐTĐ tăng lên mỗi 5 năm làm tăng nguy cơ BLVMĐTĐ 2 lần. Những bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém tăng nguy cơ BLVMĐTĐ 2,49 lần. Bệnh nhân ĐTĐ có kèm tăng huyết áp có nguy cơ bị biến chứng tại mắt cao gấp 3 lần người ĐTĐ không kèm tăng huyết áp. Nữ có nguy cơ bị biến chứng tại mắt cao hơn nam 2,45 lần. Điều này tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước như nghiên cứu của Diệp Thanh Bình và cộng sự [4], tác giả cũng ghi nhận các yếu tố: thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết kém, tăng huyết áp và giới tính lần lượt làm tăng nguy cơ BVMĐTĐ là 2,56; 1,86; 2,13 và 1,77 lần; hay nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Anh các yếu tố có liên quan độc lập với BVMĐTĐ là: thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết, tăng huyết áp và giới tính [1].

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ

        Kết luận:

Chụp hình võng mạc không nhỏ dãn đồng tử cho tỉ lệ hình ảnh không phân loại được là: 5,91%. Tỉ lệ hình ảnh không phân loại được có thể hạn chế được bằng lựa chọn bệnh nhân thích hợp cho chụp hình võng mạc không nhỏ dãn. Với khám đáy mắt gián tiếp làm tiêu chuẩn so sánh, chụp hình võng mạc không nhỏ dãn có độ nhạy 97,5%; độ đặc hiệu 83,3%; giá trị tiên đoán dương 91,4%; giá trị tiên đoán âm 94,8% khi phát hiện BLVMĐTĐ bất kì mức độ nào. Độ phù hợp chẩn đoán BLVMĐTĐ giữa khám đáy mắt gián tiếp và chụp hình võng mạc không nhỏ dãn là κ = 0,83. Vậy, chụp hình võng mạc không nhỏ dãn có hiệu quả trong tầm soát BLVMĐTĐ nên có thể lựa chọn trong một số trường hợp: bệnh nhân có chống chỉ định thuốc nhỏ dãn, bệnh nhân cần tự lái xe về nhà sau khi chụp hình võng mạc,...

Trong nghiên cứu của chúng tôi, BLVMĐTĐ có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với các yếu tố: tuổi bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết, tăng huyết áp và giới tính. Không tìm thấy mối tương quan nào với bệnh lí thận và HbA1C.

        Khuyến Nghị: Những trung tâm chăm sóc cho bệnh nhân ĐTĐ đã lan tỏa khắp cộng đồng và nó hầu như thích hợp cho việc chụp hình màu võng mạc. Với hệ thống này, những hình ảnh màu võng mạc đạt tiêu chuẩn có thể dễ dàng được chụp bởi một đội ngũ y tế không phải có bất kỳ cuộc huấn luyện nào về nhãn khoa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Ngọc Anh, Lê Minh Thông. Khảo sát các yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường. Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 2007.

2. Nguyễn Thị Uyên Duyên, Lê Minh Tuấn, Võ Thị Hoàng Lan. Ứng dụng kỹ thuật chụp hình màu võng mạc để phát hiện bệnh lí võng mạc đái tháo đường từ xa. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT lần thứ 24. 2007; tập 2 (phụ bản số 1): 258 – 265.

3. Lê Thị Nguyệt, Trần Anh Tuấn. Đánh giá hiệu quả  sàng lọc bệnh võng  mạc đái  tháo  đường bằng chụp hình màu võng mạc không nhỏ dãn. Tạp chí Y học TPHCM. 2012; tập 16, phụ bản 1: 6 –12.

4. Nguyễn Thị Thu Thủy, Trần Anh Tuấn, Diệp Thanh Bình. Khảo sát biến chứng tại mắt trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM. Tạp chí Y học TPHCM. 2009; tập 13, phụ bản 1: 86 – 91.

5. Hoàng Kim Ước, Tạ Văn Bình. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ tại Việt Nam. Tạp chí Y học thực hành. 2005; số 507-508: 707 – 719.

6. Aiello LP, Silva P, Cavallerano JD, Klein R. Endocrinology adult and pediatric 7th edition, Elsevier Saunders. 2005; pp 907-19.

7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2015; Vol 38 (1), pp. 35-50.

8. American Optometric Association. Optometric clinical practice guideline care of the patient with diabetes mellitus. Diabetes Mellitus. 2010; pp 22-24.

9. Aptel F, Denis P, Rouberol F, et al. Screening of diabetic retinopathy: effect of field number and mydriasis on sensitivity and specificity of digital fundus photography. Diabetes Metab. 2008; 34(3): 290 – 293.

10. Avery RL, Pearlman J, Pieramici DJ et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in the treatment of proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology. 2006; 113(10): pp 1695–1705.

11. Lim MC, Lee SY, Cheng BC et al. Diabetic retinopathy in diabetics referred to a tertiary centre from a nationwide screening programme. Ann Acad Med Singapore. 2008; 37(9): 753 – 759.