Khảo sát biến đổi hình thái, chức năng thất phải, áp lực động mạch phổi trên siêu âm Doppler tim ở người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Nguyễn Văn Lực , Trần Ngọc Anh Thùy , Lê Hà Minh Giang Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bình Dương

Tóm tắt

          Đặt vấn đề: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những bệnh hô hấp thường gặp, ở khoa Lão Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương tỷ lệ nhập viện vì BPTNMT cũng ngày càng tăng. Biến chứng của BPTNMT thường là tâm phế mạn (TPM) mà khởi đầu rối loạn chức năng thất phải rồi đến tăng áp phổi và cuối cùng là gây tử vong. Các xét nghiệm cận lâm sàng thông thường (X-quang ngực, điện tâm đồ) lại có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp để chẩn đoán những biến chứng sớm của BPTNMT. Ngày nay, siêu âm Doppler tim là thăm dò được ưa thích, phổ biến, không xâm lấn nhưng cho phép thăm dò về phương diện hình thái học mà còn cả về mặt huyết động vì vậy chúng tôi muốn thực hiện đề tài “Khảo sát biến đổi hình thái, chức năng thất phải, áp lực động mạch phổi trên siêu âm doppler tim ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm xác định một số đặc điểm biến chứng sớm TPM góp phần cho chẩn đoán, tiên lượng và điều trị bệnh BPTNMT.

          Đối tượng nghiên cứu: Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT ở giai đoạn ổn định nằm tại khoa Lão. Nhóm chứng gồm 40 người có cùng độ tuổi, không mắc các bệnh lý tim mạch

          Kết quả: Ngiên cứu  được thực hiện trong 10 tháng ở khoa Lão BVĐK Bình Dương.

          Trong nhóm BPTNMT: chúng tôi đã chọn được 60 bệnh nhân có BPTNMT có độ tuổi trung bình > 70 tuổi. Nhóm chứng: Gồm 40 đối tượng thỏa mãn các tiêu chí với các thông số  nhân trắc tương đồng với nhóm BPTNMT như tuổi, giới, huyết áp, chiều cao, cân nặng, BMI. Tỷ lệ  biến đổi hình thái thất (P) trên bênh nhân BPTNMT rất cao 75% , tỷ lệ tăng áp phổi ở nhóm BTTNMT cao 66,67%, tỷ lệ rối loạn chức năng thất phải  ở nhóm BPTNMT là 25%. Biến đổi cấu trúc và hình dạng thất phải của nhóm BPTNMT có tăng áp phổi (TAP) nhiều hơn so với nhóm BPTNMT không TAP và nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p<0,01).

          Kết luận: Tỷ lệ biến đổi hình thái thất phải và tăng áp phổi ở nhóm BPTNMT đều rất cao và chúng có mối liên quan với nhau. Nhóm có tăng áp phổi có biến đổi hình thái thất phải nhiều hơn nhóm không có tăng áp phổi và nhóm chứng (p<0,01).

THE SURVEY MORPHOLOGICAL CHANGES, RIGHT VENTRICULAR FUNCTION, PULMONARY ARTERY PRESSURE ON CARDIAC DOPPLER ULTRASOUND INCHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

        Abstract: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one of the common respiratory diseases. In the Geriatric Department of Binh Duong General Hospital, the hospitalization rate for COPD is also increasing. The complication of COPD is usually chronic heart failure that starts right ventricular dysfunction then pulmonary hypertension and eventually causes death. Conventional laboratory tests (chest X-ray, electrocardiogram) have low sensitivity and specificity to diagnose early complications of COPD. Today, cardiac Doppler ultrasound is a popular, noninvasive exploration that allows morphological exploration but also hemodynamic exploration, so we want to carry out” the survey morphological changes, right ventricular function, pulmonary artery pressure on cardiac doppler ultrasound in chronic obstructive pulmonary disease” to identify some characteristics of early  complications that contribute to diagnosis, prognosis and treatment COPD disease

        Study subjects: This includes patients who are diagnosed with a stable stage of COPD in the geriatric department. The control group consisted of 40 people of the same age who did not suffer from cardiovascular diseases

        Results: The study was carried out for 10 months at the Department of Geriatric Hospital of Binh Duong. In the group of COPD, we selected 60 patients with COPD who had an average age of > 70 years. Control group: Consisting of 40 subjects satisfying the criteria with anthropometric parameters similar to the group of contraceptives such as age, gender, blood pressure, height, weight, BMI. The rate of changes in ventricular morphology (R) in patients with COPD is very high 75%, the rate of pulmonary hypertension in the group of COPD is high 66,67%, the rate of right ventricular dysfunction in the group of COPD is 25%. Changes in the structure and shape of the right ventricle group had more positive pulmonary hypertension compared with non- pulmonary hypertension group and control group had statistically significant (p <0,01).

        Conclusions: The rates of changes in the right ventricular morphology and pulmonary hypertension in the COPD group are very high and they are related. The group with pulmonary hypertension had more changes in right ventricular morphology than group without pulmonary hypertension and control group (p <0,01).

Đặt vấn đề

        Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một trong những bệnh hô hấp thường gặp, hằng năm có hàng triệu người bị mắc bệnh này, chiếm 5% dân số và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 5 [6]. Tại Việt Nam vẫn chưa có một thống kê đầy đủ tuy nhiên tỷ lệ mắc BPTNMT là khá cao với tần suất tăng theo tuổi, sống ở thành thị, mức sống thấp, tiếp xúc lâu với khói bụi và các chất kích thích. Ở khoa Lão bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương tỷ lệ nhập viện vì BPTNMT cũng ngày càng tăng. Biến chứng của BPTNMT thường là tâm phế mạn (TPM) mà khởi đầu rối loạn chức năng thất phải rồi đến tăng áp phổi và cuối cùng là gây tử vong.

Các xét nghiệm cận lâm sàng thông thường (X-quang ngực, điện tâm đồ) lại có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp để chẩn đoán những biến chứng sớm của BPTNMT. Trong đó tâm thất phải đóng vai trò quan trọng trong tử suất và bệnh suất tim mạch. Đánh giá kích thước và chức năng thất phải khá phức tạp, do đặc điểm giải phẫu hình lưỡi liềm đặc biệt. Sự tập trung quá mức vào tâm thất trái, cũng như kết quả khác biệt giữa những kỹ thuật thăm dò khác nhau. Ngày nay, siêu âm Doppler tim là thăm dò được ưa thích, phổ biến, không xâm lấn không những cho phép thăm dò về phương diện hình thái học mà còn cả về mặt huyết động.

Vì vậy chúng tôi muốn thực hiện đề tài “Khảo sát biến đổi hình thái, chức năng thất phải, áp lực động mạch phổi trên siêu âm doppler tim ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Lão BV đa khoa tỉnh Bình Dương” nhằm xác định một số đặc điểm biến chứng sớm TPM góp phần cho chẩn đoán, tiên lượng và điều trị bệnh BPTNMT.

Mục tiêu nghiên cứu

        Mục tiêu tổng quát: Đánh giá những biến đổi về hình thái, chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi bằng siêu âm doppler tim ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

        Mục tiêu chuyên biệt:

-     Xác định tỷ lệ rối loạn chức năng thất phải ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 

-     Xác định tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

-     Xác định tỷ lệ biến đổi hình thái thất phải ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

-     Đánh giá mối liên quan giữa những biến đổi về hình thái, chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi bằng siêu âm doppler tim ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính so với nhóm chứng.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

        Đối tượng nghiên cứu: Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT ở giai đoạn ổn định nằm tại khoa Lão BVĐK tỉnh Bình Dương. Nhóm chứng gồm 40 bệnh nhân bị viêm phế quản phổi có cùng độ tuổi, không mắc các bệnh lý tim mạch và BPTNMT

        Cỡ mẫu: từ công thức so sánh trung bình của 2 nhóm

        Khi thay vào một số kết quả từ nghiên cứu trước[2] vào công thức trên thì mỗi nhóm n > 20

        Tiêu chuẩn chọn bệnh:

-  Tuổi > 18 tuổi

-  Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT ở giai đoạn ổn định nằm tại khoa Lão

-  Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

        Tiêu chuẩn loại trừ:

-  Tràn dịch màng phổi

-  Tràn khí màng phồi

-  Gù vẹo cột sống

-  Suy tim III, IV                           

        Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả.

        Phương pháp chọn mẫu: Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, liên tiếp. Bệnh nhân nhập viện thỏa tiêu chuẩn chọn bênh đưa vào nghiên cứu và loại ra những bệnh nhân nằm trong tiêu chuẩn loại trừ.

        Cách thức tiến hành nghiên cứu:

        Phương thức đo các thông số siêu âm Doppler tim: Các thông số được đo bằng máy siêu âm Doppler LOGIQ.P7. Máy có đầu dò sector điện tử tần số 2.5 MHz chuyên tim. Hình ảnh siêu âm được đo ở vận tốc 100mm/s, được phân tích ít nhất trên 3 chu chuyển tim liên tiếp và đo 3-5 lần lấy trung bình. Đo các thông số siêu âm thường quy, chức năng thât trái được đo theo tiêu chuẩn của Hội Siêu Âm Hoa Kỳ.

        Các thông số siêu âm hình thái thất phải gồm: Bề dầy thành thất phải (BDTTP), Đường kính tâm trương thất phải (ĐKTTrTP), Đường kính động mạch phổi (ĐKĐMP). Ghi dòng chảy đổ đầy tâm trương qua van ba lá (Ve, Va và Va/Ve). Đo áp lực tâm thu động mạch phổi bằng Doppler liên tục theo công thức PAPsDop = 4Vmax2 + 5mmHg

        Tiêu chuẩn đánh giá TAP đối với những bệnh nhân bị BPTNMT: PAPsDop > 35 mmHg

        Các mặt cắt đo thông số thất phải [3], [4]

-  Đánh giá đường kính tâm trương thất phải: đo ở vị trí cạnh ức trục dọc và trục ngang. Bình thường < 27 mm

-  Đánh giá đường kính động mạch phải: đo ở vị trí cạnh ức trục ngang , bình thường < 22 mm

-  Đánh giá bề dầy thành tự do thất phải: mặt cắt dưới mõm ức, chùm tia siêu âm thẳng góc với thành tự do thất phải, cuối thời kỳ tâm trương. Bình thường < 5mm.

-           Đánh chức năng thất phải qua Simson 4 buồng tại mõm tim với EF (P) bình thường > 35%

-           Đánh giá áp lực động mạch phổi bằng Doppler liên tục thông qua dòng hở van 3 lá

Bình thường < 35 MM

Kết quả và bàn luận

        Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trong 10 tháng ở khoa Lão BVĐK Bình Dương.

        Trong nhóm BPTNMT: chúng tôi đã chọn được 60 bệnh nhân có BPTNMT có độ tuổi trung bình >70 tuổi. Nhóm chứng: Gồm 40 đối tượng thỏa mãn các tiêu chí với các thông số  nhân trắc tương đồng với nhóm BPTNMT như tuổi, giới, huyết áp, chiều cao, cân nặng, BMI. Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu với các đặc điểm chung như sau:

Bảng 1: Đặc điểm nhân trắc của nhóm BPTNMT và nhóm chứng

        Nhận xét: Các chỉ số nhân trắc của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Phần lớn bệnh nhân là nam giới khoảng 80%, nữ chỉ chiếm gần 20%. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân BPTNMT là 73±5,8 tuổi. Kết quả đặc điểm nhân trắc trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với NC của tác giả Nguyễn Cữu Long [2] và Lưu Văn Báu [1] với độ tuổi trung bình >70 vào nam chiếm đa số. Điều này phù hợp với bệnh nhân bị BPTNMT chủ yếu là nam giới hút thuốc lá nhiều. Chỉ có tần số tim là khác nhau giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p< 0,01. Có thể do trong BPTNMT phải sử dụng nhiều thuốc làm tăng nhịp tim

Bảng 2: Các thông số thất trái của 2 nhóm

        Nhận xét: Thông số các chỉ số thất trái như ĐKTTrTT (mm), ĐKTTTT (mm), EF (%) không khác nhau giữa 2 nhóm với p>0,05 điều này chứng tỏ BPTNMT ít ảnh hưởng đến thất trái. Kết quả này cũng tương đồng với 2 tác giả trên.

Bảng 3: Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi hình thái thất phải, rối loạn chức năng thất phải và TAP trên siêu âm Doppler tim của BPTNMT

        Nhận xét: Tỷ lệ biến đổi hình thái thất (P) ở bệnh nhân BTTNMT cao nhất là 75,0%; tỷ lệ tăng áp phổi cũng khá cao là 66,67%; còn tỷ lệ rối loạn chức năng thất (P) chỉ 25,0%. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Cữu Long với tỷ lệ TAP là 68,53%. Chứng tỏ rằng BPTNMT sẽ gây biến đổi hình thái thất (P) như dày thành tự do thất (P) và dãn buồng thất phải và cuối cùng làm cho rối loạn chức năng thất (P), suy chức năng thất (P) và tâm phế mạn. Trong nghiên cứu của chúng tối có tỷ lệ  biến đổi hình thái thất (P) cao hơn so với những nghiên cứu khác có thể do nhóm BTTNMT có phân độ GOLD nặng hơn.

Bảng 4: So sánh các thông số siêu âm hình thái thất phải và động mạch phổi, chức năng thất phải, dòng tống thất phải nhóm BPTNMT không TAP và nhóm chứng

        Nhận xét: Cả 2 nhóm điều có ĐKTTrTP (mm), BDTTP (mm), ĐKĐMP (mm), EF (P) khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Những thông số này cũng nằm trong giới hạn bình thường. Chứng tỏ bệnh nhân BPTNMT không TAP có tiên lượng giống như nhóm bệnh nhân không BPTNMT.

Bảng 5: So sánh các thông số siêu âm hình thái thất phải và động mạch phổi nhóm BPTNMT có TAP và nhóm chứng

        Nhận xét: Có sự khác biệt cả 3 thông số ĐKTTrTP (mm), BDTTP (mm), ĐKĐMP (mm) của 2 nhóm với p< 0,01. Phân suất tống máu thất (P) trung bình không khác biệt giữa 2 nhóm p> 0,05 kết quả này gần giống như nghiên cứu của Lưu Văn Báu với EF (P) là 37,7%. Vì vậy TAP có liên quan với biến đổi cấu trúc và hình thái thất (P).

Bảng 6: So sánh các thông số siêu âm hình thái thất phải và động mạch phổi, chức năng thất phải, dòng tống thất phải nhóm BPTNMT có TAP và nhóm không TAP

        Nhận xét: Chúng ta thấy có sự khác biệt cả 4 thông số ĐKTTrTP (mm), BDTTP (mm), ĐKĐMP (mm) ALĐMP của 2 nhóm với p< 0,01. Còn EF (P) không khác biệt giữa 2 nhóm p> 0,05. Vậy biến đổi cấu trúc và hình dạng thất phải của nhóm BPTNMT có TAP nhiều hơn so với nhóm BPTNMT không TAP và nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p<0,01)

Kết luận              

        Qua nghiên cứu một số các thông số siêu âm Doppler tim của 60 BPTNMT và 40 đối tượng không BPTNMT chúng tôi có một số kết luận sau: Tỷ lệ biến đổi hình thái thất (P) trên bênh nhân BPTNMT rất cao 75,0%; Tỷ lệ tăng áp phổi ở nhóm BTTNMT cao 66,67%; Tỷ lệ rối loạn chức năng thất phải  ở nhóm BPTNMT là 25,0%; biến đổi cấu trúc và hình dạng thất phải của nhóm BPTNMT có TAP nhiều hơn so với nhóm BPTNMT không TAP và nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p< 0,01)

Khuyến nghị: Cần phải siêu âm Doppler tim đánh giá hình thái, chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi cho tất cả bênh nhân bị BPTNMT để chẩn đoán sớm những biến chứng gây tâm phế mạn.

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Văn Báu. Đánh giá áp lực động mạch phổi và biến đổi hình thái, chức năng thất phải bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân Tâm phế mạn. Luận án thạc sĩ Y học, Thái Nguyên. 2010.

2.  Nguyễn Cửu Long. Nghiên cứu biến đổi hình thái, chức năng thất phải, áp lực động mạch phổi trên siêu âm Doppler tim ở người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Luận án tiến sĩ Y học, Huế. 2005.

3. Khuyến cáo về đánh giá chức năng tim bằng siêu âm ở người lớn.

4. Nguyễn Thị Minh Lý. Đánh giá chức năng thất phải bằng siêu âm Doppler tim. Bộ môn Tim mạch - Trung tâm Tim mạch - BVÐHYHN; 2015.

5. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD); 2018.

6. World Health Organization, Chronic cor pulmonale: report of an Expert Committee.