Khảo sát sự tăng trưởng và đặc điểm liệu pháp dinh dưỡng ở trẻ sinh non rất nhẹ cân tại khoa sơ sinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương
Nguyễn Minh Thanh Giang, Nguyễn Thị Hồng Thủy, Bùi Thị Hậu
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương
Tóm tắt
Mục tiêu: Khảo sát sự tăng trưởng và đặc điểm liệu pháp dinh dưỡng ở trẻ sinh non rất nhẹ cân (cân nặng lúc sinh từ 1000 đến 1500gram) tại khoa Sơ sinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương từ ngày 01/03/2019 đến 31/08/2019.
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca, xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 22.0.
Kết quả: Có 42 trường hợp trẻ sinh non rất nhẹ cân trong nghiên cứu, tuổi thai trung bình là 30,25 ± 1,66 tuần và tuổi xuất khoa trung bình là 33,99 ± 1,25 tuần, nhóm tuổi thai nghiên cứu chủ yếu là nhóm trẻ dưới 32 tuần tuổi thai. Cân nặng lúc sinh trung bình là 1292 ± 199,9 gram, với tỷ lệ trẻ nhẹ cân so với tuổi là 7,1%; tỷ lệ này tăng lên đến 57,1% khi xuất khoa. Tăng vòng đầu trung bình là 0,52 cm/tuần, tỷ lệ trẻ có vòng đầu nhỏ tăng từ 9,5% lúc sinh lên đến 71,4% lúc xuất khoa. Tăng chiều dài trung bình là 0,9 cm/tuần, tỷ lệ chậm tăng trưởng chiều dài hầu như không thay đổi từ lúc sinh đến lúc xuất khoa. Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch trung bình là 13 ngày. Không có trẻ nào trong nghiên cứu được sử dụng yếu tố vi lượng đường tĩnh mạch. Có 45,2% trẻ được nuôi dưỡng bằng lipid đường tĩnh mạch vào tuần lễ đầu. Thời điểm nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu trung bình vào ngày thứ 2 hoặc 3, thời điểm nuôi ăn tiêu hóa hoàn toàn trung bình vào ngày thứ 14.
Kết luận: Tỷ lệ trẻ từ phân loại đủ cân so với tuổi (ĐCSVT) chuyển thành trẻ nhẹ cân so với tuổi (NCSVT) còn cao lúc xuất khoa. Tổng năng lượng cung cấp cho trẻ trong tuần thứ hai là yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến phân loại xuất khoa của trẻ. Lượng protein và năng lượng cung cấp, cũng như việc sử dụng lipid và yếu tố vi lượng qua dinh dưỡng tĩnh mạch nhìn chung chưa đạt được kỳ vọng theo các khuyến cáo.
Từ khóa: Trẻ non tháng, Rất nhẹ cân so với tuổi thai, Liệu pháp dinh dưỡng cho trẻ non tháng, Nuôi ăn tĩnh mạch, Nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu.
Đặt vấn đề
Những tháng cuối thai kỳ là khoảng thời gian thai nhi sẽ phát triển nhanh về trí não lẫn thể chất, trong khi đó trẻ sinh non lại không có cơ hội tăng trưởng và phát triển đầy đủ trong giai đoạn này. Hơn nữa, sự thiếu hụt dinh dưỡng trong giai đoạn đầu sau sinh sẽ dẫn tới hậu quả lâu dài lên sự tăng trưởng và phát triển của trẻ, đặc biệt là lên hệ thần kinh trung ương. Do đó, dinh dưỡng sau sinh, đặc biệt là dinh dưỡng đường tĩnh mạch đóng vai trò then chốt trong việc hạn chế những ảnh hưởng của việc thiếu hụt dinh dưỡng ở trẻ sinh non, đặc biệt là trẻ sinh non rất nhẹ cân.
Khoa Sơ sinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương mỗi năm tiếp nhận khoảng 100 trẻ sinh non rất nhẹ cân. Trong những năm qua, phác đồ điều trị dinh dưỡng ở đối tượng trẻ này tại khoa liên tục được cập nhật và áp dụng. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự tăng trưởng của đối tượng này trong thời gian điều trị tại khoa, do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát sự tăng trưởng và đặc điểm liệu pháp dinh dưỡng ở trẻ sinh non rất nhẹ cân tại khoa Sơ sinh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương” nhằm đưa ra cái nhìn thực tế về liệu pháp dinh dưỡng hiện tại, đưa ra hướng thay đổi nếu cần thiết đối với các phác đồ điều trị dinh dưỡng trong tương lai.
Mục tiêu: Khảo sát sự tăng trưởng và đặc điểm dinh dưỡng ở trẻ sinh non có cân nặng lúc sinh từ 1000 đến 1500 gram điều trị tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương từ ngày 01/03/2019 đến 31/08/2019.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: Trẻ sinh non rất nhẹ cân điều trị tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương từ 01/03/2019 đến 31/08/2019.
Tiêu chí chọn mẫu: Các bệnh nhi có cân nặng lúc sinh từ 1000 đến 1500gram điều trị tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương ít nhất 14 ngày.
Tiêu chí loại mẫu: Bệnh nhi tử vong hoặc chuyển viện trong vòng 2 tuần kể từ khi nhập viện.
Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca.
- Số liệu được nhập và tổng hợp, phân tích bằng phần mềm Microsoft Excel 2010, SPSS 22.0. Kết quả được trình bày bằng phần mềm Microsoft Word 2010.
- Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Sự tương quan giữa các biến số định lượng được kiểm định bằng phép kiểm t.
- Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ %. Sự tương quan giữa các biến số định tính được kiểm định bằng phép kiểm chi bình phương hoặc phép kiểm Fisher exact.
- Mức khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Phương pháp tiến hành:
- Thời gian: Từ 01/03/2019 đến 31/08/2019.
- Địa điểm: Khoa Sơ sinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương.
- Phương tiện: Cân chuẩn dành cho trẻ sơ sinh, thước dây, bảng thu thập số liệu được in sẵn, máy tính.
- Các trẻ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được chọn vào nghiên cứu và lập hồ sơ theo dõi.
- Thông tin về cân nặng được đo vào ngày đầu tiên, sau đó mỗi 2-3 ngày trong 2 tuần đầu, sau đó mỗi 7 ngày. Thông tin về chiều dài, vòng đầu, được đo vào ngày đầu tiên, và sau đó mỗi 7 ngày.
- Cân nặng được đo trước các cử sữa của trẻ, sử dụng cân điện tử hãng Tanita Japan, Model 1583, độ chính xác đến 10gram. Chiều dài và vòng đầu được đo bằng thước dây không co giãn, độ chia nhỏ nhất đến 1mm. Tất cả các chỉ số được đọc bởi một người nghiên cứu.
Dùng biểu đồ Fenton và các số liệu thu được để tính toán z score và bách phân vị cân nặng, chiều cao, vòng đầu cho từng trẻ.
- Công thức tính z-score (Standard deviation score):
Số liệu về đặc điểm quá trình dinh dưỡng được tính toán và ghi nhận vào hồ sơ theo dõi. Trẻ được theo dõi và ghi nhận số liệu từ lúc nhập khoa đến lúc trẻ xuất khoa.
Kết quả nghiên cứu: Trong thời gian từ từ 01/03/2019 đến 31/08/2019, có 42 trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu đưa vào nghiên cứu.
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Biểu đồ 1: Đặc điểm giới tính
Biểu đồ 2: Cách sinh
Bảng 1: Đặc điểm tuổi thai – tuổi xuất khoa
|
|
Trung bình ± độ lệch chuẩn
|
Thấp nhất
|
Cao nhất
|
|
Tuổi thai (tuần)
|
30,25 ± 1,66
|
26,0
|
36,0
|
|
Tuổi xuất khoa (tuần)
|
33,99 ± 1,25
|
31,54
|
38,23
|
|
Thời gian điều trị (ngày)
|
27,65 ± 7,1
|
13
|
45
|
Nhận xét: Tuổi thai trung bình của nhóm nghiên cứu là 30 tuần, nhỏ nhất là 26 tuần, lớn nhất là 36 tuần. Tuổi xuất khoa trung bình là 33 tuần; thấp nhất là 31,5 tuần; cao nhất là 38 tuần. Thời gian điều trị trung bình là 27 ngày; thấp nhất là 13 ngày; cao nhất là 45 ngày.
Đặc điểm nhân trắc học
Bảng 2: Các đặc điểm về cân nặng
| |
Trung bình± độ lệch chuẩn |
Thấp nhất |
Cao nhất |
| Cân nặng lúc sinh (gram) |
1292,6 ± 199,9 |
950 |
1500 |
| Z score cân nặng lúc sinh |
-0,23 ± 0,70 |
-2,49 |
1,06 |
| Cân nặng tuần 2 (gram) |
1249,9 ± 228 |
880 |
1830 |
| Z score cân nặng tuần 2 |
-0,76 ± 0,70 |
-2,6 |
0,76 |
| Cân nặng lúc xuất khoa (gram) |
1481,9 ± 212,4 |
940 |
1900 |
| Z score cân nặng lúc xuất khoa |
-1,36 ± 0,60 |
-2,6 |
0,95 |
| Thời điểm đạt cân nặng thấp nhất (ngày) |
6,66 ± 2,5 |
3 |
14 |
| Thời điểm phục hồi cân nặng (ngày) |
12,06 ± 3,27 |
6 |
22 |
| Sụt cân trung bình (%) |
8,26 ± 3,45 |
2,2 |
16 |
| Tăng cân chung (g/kg/ngày) |
6,10 ± 3,30 |
0,97 |
19,20 |
| Tăng cân thật sự (từ thời điểm phục hồi cân nặng đến lúc xuất khoa) (g/kg/ngày) |
11,71 ± 6,15 |
1,59 |
33,60 |
Nhận xét: Cân nặng trung bình lúc sinh là 1292 gram, trẻ có cân nặng thấp nhất là 950 gram. Cân nặng trung bình lúc xuất khoa là 1480 gram. Z score cân nặng có xu hướng giảm từ lúc nhập đến xuất khoa. Thời điểm đạt cân nặng thấp nhất là khoảng ngày thứ 6. Sụt cân trung bình vào khoảng 8%, trẻ sụt cân nhiều nhất là 16%.Tăng cân trung bình trong toàn bộ thời gian điều trị tại khoa là khoảng 6 g/kg/ngày. Tăng cân thực sự (từ thời điểm phục hồi cân nặng đến lúc xuất khoa) là khoảng 11,7 g/kg/ngày.
Bảng 3: Phân loại cân nặng
|
|
NCSVT Số ca (%)
|
ĐCSVT Số ca (%)
|
|
Lúc nhập khoa
|
3 (7,1)
|
39 (92,9)
|
|
Lúc xuất khoa
|
24 (57,1)
|
18 (42,9)
|
Nhận xét: Đa số trẻ có cân nặng phù hợp với tuổi thai lúc sinh, với tỷ lệ trẻ nhẹ cân so với tuổi chỉ 7%. Lúc xuất khoa, tỷ lệ trẻ nhẹ cân so với tuổi tăng lên 57,1%
Bảng 4: Bảng 2x2 về nguy cơ nhẹ cân so với tuổi
|
|
Xuất khoa
|
Tổng
|
|
ĐCSVT
|
NCSVT
|
|
Nhập khoa
|
ĐCSVT
|
18
|
21
|
39
|
|
NCSVT
|
0
|
3
|
3
|
|
Tổng
|
18
|
24
|
42
|
Nhận xét: 100% trẻ nhẹ cân so với tuổi lúc sinh sẽ tiếp tục nhẹ cân so với tuổi lúc xuất khoa. Trẻ nhẹ cân so với tuổi lúc sinh có nguy cơ nhẹ cân so với tuổi lúc xuất khoa (Fisher exact test: p=0,032).
Bảng 5: Nguy cơ của trẻ có bách phân vị lúc sinh thấp
|
|
Xuất khoa
|
Trị số p
|
|
ĐCSVT
|
NCSVT
|
|
Bách phân vị cân nặng lúc sinh
|
55,11 ± 19,20
|
32,31 ± 19,38
|
< 0,001
|
Nhận xét: Trẻ có bách phân vị lúc sinh thấp có nguy cơ nhẹ cân so với tuổi lúc xuất khoa (t test: p<0,001).
Bảng 6: Đặc điểm về vòng đầu
|
|
Trung bình ± độ lệch chuẩn
|
Thấp nhất
|
Cao nhất
|
|
Vòng đầu lúc sinh (cm)
|
25,03 ± 1,26
|
23,0
|
27,5
|
|
Z score vòng đầu lúc sinh
|
-1,46 ± 0,47
|
-2,60
|
-0,20
|
|
Vòng đầu tuần 2 (cm)
|
25,62 ± 1,21
|
23,5
|
28,0
|
|
Z score vòng đầu tuần 2
|
-1,64 ± 0,43
|
-2,60
|
-0,40
|
|
Vòng đầu lúc xuất khoa (cm)
|
26,97 ± 0,98
|
24,5
|
29,0
|
|
Z score vòng đầu lúc xuất khoa
|
-2,1 ± 0,39
|
-2,60
|
-1,2
|
|
Tăng vòng đầu (cm/tuần)
|
0,52 ± 0,13
|
0,25
|
0,88
|
Nhận xét: Vòng đầu trung bình lúc sinh là 25 cm; lúc xuất khoa là gần 27 cm. Tăng vòng đầu trung bình khoảng 0,5 cm/tuần. Z score vòng đầu của nhóm trẻ trong nghiên cứu có xu hướng thấp.
Bảng 7: Phân loại vòng đầu
|
|
Z score ≤ -2: Số ca (%)
|
Z score > -2: Số ca (%)
|
|
Lúc sinh
|
4 (9,5)
|
38 (90,5)
|
|
Lúc xuất khoa
|
30 (71,4)
|
12 (28,6)
|
Nhận xét: Chỉ khoảng 10% trẻ có vòng đầu nhỏ lúc sinh, nhưng có đến hơn 70% trẻ có vòng đầu nhỏ lúc xuất khoa. Trẻ có z score vòng đầu lúc sinh < -2 có nguy cơ chậm tăng trưởng vòng đầu (Fisher exact test: p=0,032).
Bảng 8: Đặc điểm về chiều dài
|
|
Trung bình ± độ lệch chuẩn
|
Thấp nhất
|
Cao nhất
|
|
Chiều dài lúc sinh (cm)
|
37,10 ± 2,11
|
33,50
|
44,0
|
|
Z score chiều dài lúc sinh
|
-0,96 ± 0,63
|
-2,10
|
0,7
|
|
Chiều dài tuần 2 (cm)
|
38,09 ± 2,12
|
35,5
|
45,0
|
|
Z score chiều dài tuần 2
|
-1,08 ± 0,59
|
-2,40
|
0,6
|
|
Chiều dài lúc xuất khoa (cm)
|
40,78 ± 1,65
|
37,50
|
45,50
|
|
Z score chiều dài lúc xuất khoa
|
-1,45 ± 0,55
|
-2,0
|
0,1
|
|
Tăng chiều dài (cm/tuần)
|
0,90 ± 0,23
|
0,25
|
1,5
|
Nhận xét: Chiều dài trung bình lúc sinh là 37,1 cm; lúc xuất khoa là gần 41 cm. Tăng chiều dài trung bình khoảng 0,9 cm/tuần. Z score chiều dài của nhóm trẻ trong nghiên cứu có xu hướng thấp.
Bảng 9: Phân loại chiều dài
|
|
Z score ≤ -2; Số ca (%)
|
Z score > -2; Số ca (%)
|
|
Lúc sinh
|
2 (4,7)
|
40 (95,3)
|
|
Lúc xuất khoa
|
3 (7,1)
|
39 (92,9)
|
Nhận xét: Tỷ lệ trẻ có chiều dài thấp hầu như không thay đổi từ thời điểm mới sinh đến lúc xuất khoa. Trẻ chậm tăng trưởng chiều dài lúc sinh có nguy cơ chậm tăng trưởng chiều dài lúc xuất khoa (Chi square test: p=0,038).
Bảng 10: Đặc điểm dinh dưỡng chung
|
|
Trung bình
± độ lệch chuẩn
|
Thấp nhất
|
Cao nhất
|
|
Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch (ngày)
|
13,71 ± 4,75
|
6
|
28
|
|
Thời điểm bắt đầu nuôi ăn tiêu hóa (ngày)
|
2,62 ± 1,09
|
2
|
8
|
|
Thời điểm nuôi ăn tiêu hóa hoàn toàn (ngày)
|
14,69 ± 4,75
|
7
|
29
|
Nhận xét: Thời điểm bắt đầu nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu là ngày 2 hoặc 3, muộn nhất là ngày 8. Thời điểm nuôi ăn tiêu hóa hoàn toàn trung bình là ngày 14, sớm nhất là ngày 7, muộn nhất là ngày 29.
Bảng 11: Đặc điểm dinh dưỡng tuần 1
|
|
Trung bình ± độ lệch chuẩn
|
Thấp nhất
|
Cao nhất
|
|
Protein ngày 1 (g/kg/ngày)
|
1,67 ± 0,65
|
0,65
|
3,1
|
|
Năng lượng ngày 1 (kcal/kg/ngày)
|
32,49 ± 7,29
|
16,80
|
50,10
|
|
Lượng sữa bắt đầu (ml/kg/ngày)
|
10,42 ± 3,74
|
3,63
|
19,70
|
|
Dịch trung bình tuần 1 (ml/kg/ngày)
|
106,83 ± 15,59
|
68,57
|
114,0
|
|
Protein trung bình tuần 1 (g/kg/ngày)
|
2,69 ± 0,49
|
1,75
|
4,,04
|
|
Năng lượng trung bình từ dịch tuần 1 (kcal/kg/ngày)
|
48,93 ± 8,50
|
33,40
|
67,87
|
|
Lượng sữa trung bình tuần 1 (ml/kg/ngày)
|
24,18 ± 13,66
|
3,64
|
70,0
|
|
Năng lượng từ sữa trung bình tuần 1 (kcal/kg/ngày)
|
18,29 ± 10,17
|
2,65
|
50,57
|
|
Năng lượng trung bình chung tuần 1 (kcal/kg/ngày)
|
64,32 ± 9,22
|
42,64
|
84,49
|
|
Lipid
|
Số trẻ được nuôi ăn với lipid: 19 trẻ (45,2%) Thời gian sử dụng trung bình: 5,21 ± 1,10 ngày Liều lipid trung bình: 1,76 ± 0,23 g/kg/ngày
|
|
Yếu tố vi lượng
|
Không có trẻ nào được bổ sung yếu tố vi lượng đường tĩnh mạch.
|
Nhận xét: Lượng protein trung bình trong dịch pha vào ngày đầu tiên là 1,67 g/kg/ngày. Năng lượng trung bình từ dịch pha vào ngày đầu tiên là 32,49 kcal/kg/ngày. Lượng sữa khi bắt đầu nuôi ăn tối thiểu qua đường tiêu hóa trung bình là 10,42 ml/kg/ngày. Trong tuần lễ đầu tiên, nhóm trẻ trong nghiên cứu được nhận lượng dịch pha trung bình là 106,83 ml/kg/ngày, trong đó lượng protein trung bình trong dịch pha là 2,69 g/kg/ngày, cung cấp năng lượng trung bình là 24,18 kcal/kg/ngày. Năng lượng chủ yếu cho trẻ trong tuần đầu tiên là từ dịch pha. Lượng sữa trung bình trong tuần đầu là 24,18 ml/kg/ngày, cung cấp năng lượng trung bình khoảng 18,29 kcal/kg/ngày. Chỉ có 45,2% trẻ trong nhóm nghiên cứu được nuôi ăn lipid truyền tĩnh mạch, với thời gian trung bình là 5,21 ngày, với liều trung bình 1,76 g/kg/ngày.
Bảng 12: Đặc điểm dinh dưỡng tuần 2
|
|
Trung bình ± độ lệch chuẩn
|
Thấp nhất
|
Cao nhất
|
|
Dịch trung bình tuần 2 (ml/kg/ngày)
|
100,87 ± 28,05
|
50,0
|
180,13
|
|
Protein trung bình tuần 2 (g/kg/ngày)
|
2,75 ± 0,63
|
1,27
|
4,11
|
|
Năng lượng trung bình từ dịch tuần 2 (kcal/kg/ngày)
|
52,12 ± 17,06
|
25,30
|
82,30
|
|
Lượng sữa trung bình tuần 2 (ml/kg/ngày)
|
74,49 ± 38,48
|
4,9
|
140,0
|
|
Năng lượng từ sữa trung bình tuần 2 (kcal/kg/ngày)
|
54,40 ± 28,68
|
3,27
|
105,0
|
|
Năng lượng trung bình chung tuần 2 (kcal/kg/ngày)
|
98,84 ± 21,07
|
65,0
|
153,0
|
Nhận xét: Trong tuần lễ thứ hai, nhóm trẻ trong nghiên cứu được nhận lượng dịch pha trung bình là 100,87 ml/kg/ngày, trong đó lượng protein trung bình trong dịch pha là 2,75 g/kg/ngày, cung cấp năng lượng trung bình là 52,12 kcal/kg/ngày. Dịch pha và sữa đóng vai trò tương đương trong việc cung cấp năng lượng cho trẻ trong tuần thứ hai. Lượng sữa trung bình trong tuần đầu tiên là 74,49 ml/kg/ngày, cung cấp năng lượng trung bình khoảng 54,40 kcal/kg/ngày.
Bảng 13: Đặc điểm dinh dưỡng khi ngưng dịch
|
|
Trung bình ± độ lệch chuẩn
|
Thấp nhất
|
Cao nhất
|
|
Lượng sữa trung bình khi ngưng dịch (ml/kg/ngày)
|
111,45 ± 13,18
|
87,0
|
177,0
|
|
Năng lượng trung bình khi ngưng dịch (kcal/kg/ngày)
|
81,86 ± 10,43
|
63,47
|
129,8
|
Nhận xét: Khi trẻ được ngưng dịch pha, lượng sữa trung bình là 111,45 ml/kg/ngày, cung cấp năng lượng trung bình khoảng 81,86 kcal/kg/ngày.
Bảng 14: Đặc điểm dinh dưỡng lúc xuất khoa
|
|
Trung bình ± độ lệch chuẩn
|
Thấp nhất
|
Cao nhất
|
|
Lượng sữa trung bình lúc xuất khoa (ml/kg/ngày)
|
143,51 ± 31,80
|
87,3
|
264,0
|
|
Năng lượng trung bình lúc xuất khoa (kcal/kg/ngày)
|
106,93 ± 20,39
|
63,7
|
155,0
|
Nhận xét: Khi trẻ xuất khoa, lượng sữa trung bình là 143,51 ml/kg/ngày, cung cấp năng lượng trung bình khoảng 106,93 kcal/kg/ngày.
Biểu đồ 3: Các loại sữa được sử dụng
Nhận xét: Phần lớn trẻ được bắt đầu nuôi ăn bằng sữa mẹ, số còn lại bằng sữa công thức non tháng. Lúc xuất khoa, gần ¼ số trẻ được nuôi bằng sữa non tháng đơn thuần, chỉ 9,1% nuôi bằng sữa mẹ hoàn toàn. Có 4,5% trẻ được nuôi bằng sữa năng lượng cao. Phần lớn trẻ được nuôi hỗn hợp với sữa mẹ, sữa non tháng và sữa năng lượng
Biểu đồ 4: Biểu đồ cung cấp năng lượng
Nhận xét: Năng lượng cung cấp vào ngày đầu tiên và tuần đầu tiên của 2 nhóm không có sự khác biệt. Tuy nhiên năng lượng cung cấp vào tuần thứ 2 và khi ngưng dịch pha của nhóm NCSVT thấp hơn so với nhóm ĐCSVT (p<0,05).
Biểu đồ 5: Biểu đồ cung cấp sữa
Nhận xét: Lượng sữa cung cấp vào ngày đầu tiên, tuần đầu tiên và tuần thứ 2 của 2 nhóm là tương đương nhau. Tuy nhiên, lượng sữa cung cấp khi ngưng dịch và khi xuất khoa của nhóm NCSVT có xu hướng thấp hơn.
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tăng trưởng
Bảng 15: Phân loại cân nặng
|
Đặc điểm
|
Phân loại lúc xuất khoa
|
Trị số p
|
|
NCSVT
|
ĐCSVT
|
|
Tuổi thai (tuần)
|
28,71 ± 1,41
|
29,67 ± 1,94
|
0,007
|
|
Tuổi xuất khoa (tuần)
|
32,57 ± 1,06
|
33,32 ± 1,30
|
0,004
|
|
Thời gian nằm viện (ngày)
|
27,53 ± 6,40
|
25,96 ± 7,60
|
0,312
|
|
Thời điểm cân nặng thấp nhất (ngày)
|
6,32 ± 2,16
|
6,94 ± 2,76
|
0,257
|
|
Thời điểm phục hồi cân nặng (ngày)
|
11,11 ± 3,02
|
12,81 ± 3,29
|
0,015
|
|
Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch (ngày)
|
12,11 ± 5,07
|
13,19 ± 4,48
|
0,297
|
|
Thời gian bắt đầu nuôi ăn tiêu hóa (ngày)
|
2,47 ± 0,51
|
2,73 ± 1,38
|
0,240
|
|
Thời gian nuôi ăn tiêu hóa hoàn toàn (ngày)
|
13,11 ± 5,07
|
14,15 ± 4,48
|
0,316
|
|
t test
|
Nhận xét: Những trẻ NCSVT lúc xuất khoa có tuổi xuất khoa lớn hơn và thời điểm phục hồi cân nặng muộn hơn so với trẻ ĐCSVT lúc xuất khoa (p<0,05).
Bảng 16: Khảo sát ảnh hưởng của các đặc điểm dinh dưỡng đến phân loại xuất khoa
|
Đặc điểm
|
Phân loại lúc xuất khoa
|
Trị số p
|
|
NCSVT
|
ĐCSVT
|
|
Protein ngày 1 (g/kg/ngày)
|
1,63 ± 0,60
|
1,71 ± 0,69
|
0,613
|
|
Năng lượng ngày 1 (kcal/kg/ngày)
|
31,74 ± 7,06
|
33,09 ± 7,49
|
0,395
|
|
Lượng sữa bắt đầu (ml/kg/ngày)
|
10,22 ± 3,94
|
10,58 ± 3,62
|
0,660
|
|
Dịch trung bình tuần 1 (ml/kg/ngày)
|
2,60 ± 0,39
|
109,36 ± 17,76
|
0,077
|
|
Protein trung bình tuần 1 (g/kg/ngày)
|
2,60 ± 0,39
|
2,77 ± 0,54
|
0,098
|
|
Năng lượng trung bình từ dịch tuần 1 (kcal/kg/ngày)
|
49,09 ± 5,84
|
48,80 ± 10,19
|
0,868
|
|
Lượng sữa trung bình tuần 1 (ml/kg/ngày)
|
25,79 ± 14,62
|
22,90 ± 12,87
|
0,333
|
|
Năng lượng trung bình từ sữa tuần 1 (kcal/kg/ngày)
|
18,97 ± 10,50
|
17,74 ± 9,98
|
0,583
|
|
Năng lượng trung bình chung tuần 1 (kcal/kg/ngày)
|
65,08 ± 8,54
|
63,72 ± 9,77
|
0,500
|
|
Dịch trung bình tuần 2 (ml/kg/ngày)
|
98,39 ± 26,51
|
102,84 ± 29,33
|
0,468
|
|
Protein trung bình tuần 2 (g/kg/ngày)
|
2,91 ± 0,63
|
2,62 ± 0,60
|
0,032
|
|
Năng lượng trung bình từ dịch tuần 2 (kcal/kg/ngày)
|
57,83 ± 17,35
|
47,95 ± 15,57
|
0,005
|
|
Lượng sữa trung bình tuần 2 (ml/kg/ngày)
|
75,19 ± 41,14
|
73,94 ± 36,66
|
0,882
|
|
Năng lượng trung bình từ sữa tuần 2 (kcal/kg/ngày)
|
55,52 ± 30,12
|
53,51 ± 27,78
|
0,750
|
|
Năng lượng trung bình chung tuần 2 (kcal/kg/ngày)
|
106,39 ± 24,57
|
92,87 ± 15,66
|
0,005
|
|
Lượng sữa trung bình khi ngưng dịch (ml/kg/ngày)
|
114,77 ± 16,91
|
108,82 ± 8,53
|
0,037
|
|
Năng lượng trung bình khi ngưng dịch (kcal/kg/ngày)
|
84,53 ± 13,13
|
79,75 ± 7,12
|
0,048
|
|
Lượng sữa trung bình lúc xuất khoa (ml/kg/ngày)
|
146,21 ± 38,16
|
141,37 ± 25,93
|
0,487
|
|
Năng lượng trung bình lúc xuất khoa (kcal/kg/ngày)
|
107,87 ± 21,70
|
106,18 ± 19,50
|
0,705
|
|
t test
|
Nhận xét: Những trẻ NCSVT lúc xuất khoa nhận được lượng protein trung bình trong tuần thứ hai, năng lượng từ dịch pha trong tuần thứ hai, năng lượng trung bình chung trong tuần thứ hai, lượng sữa trung bình khi ngưng dịch và năng lượng trung bình khi ngưng dịch thấp hơn so với nhóm trẻ ĐCSVT lúc xuất khoa (p<0,05).
Bàn luận
Đặc điểm mẫu nghiên cứu:
Đặc điểm giới tính và cách sinh: Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ nam chiếm tỷ lệ 59,5%, tỷ lệ nam/nữ là 1,47/1, điều này phù hợp với thống kê về tình hình nhập viện của khoa HSSS bệnh viện Nhi đồng 1.(1) Đa số các trẻ trong nghiên cứu được sinh thường, còn lại là sinh mổ.
Tuổi thai và tuổi xuất khoa: Tuổi thai trung bình của nhóm trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi là 30,25 ± 1,66 tuần, Tuổi xuất khoa trung bình theo nghiên cứu của chúng tôi là 33,99 ± 1,25 tuần, trong đó phần lớn là dưới 28 tuần tuổi thai. Điều này phù hợp với tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu là trẻ sinh non và có cân nặng dưới 1500 gram.
Số ngày điều trị trung bình theo nghiên cứu của chúng tôi là 27,65 ± 7,1 ngày, cao hơn so với tác giả Hồ Tấn Thanh Bình là 20,5 ± 21,1 ngày.
Đặc điểm nhân trắc học:
Đặc điểm cân nặng: Cân nặng lúc sinh của nhóm trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Ấn Độ. (12) Thời điểm phục hồi cân nặng vào khoảng tuần lễ thứ hai, và sụt cân trung bình cũng dưới 10% tương tự nghiên cứu này. Tuy nhiên, tốc độ tăng cân của nhóm trẻ nghiên cứu không đạt như kỳ vọng (15 – 20 g/kg/ngày sau giai đoạn sụt cân sinh lý). Như đã trình bày ở phần kết quả, tỷ lệ trẻ NCSVT tăng từ 7,1% lên đến 57,1% từ lúc nhập khoa đến lúc xuất khoa, trong đó 100% trẻ NCSVT lúc sinh tiếp tục trở thành trẻ NCSVT lúc xuất khoa. Kết quả trên cho thấy cân nặng của nhóm trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi đã không tăng trưởng như kỳ vọng. Các phép kiểm thống kê cũng cho thấy trẻ NCSVT lúc sinh và trẻ có bách phân vị cân nặng lúc sinh thấp có nguy cơ NCSVT lúc xuất khoa (p<0,05). Bên cạnh đó, z score trung bình của cân nặng của nghiên cứu chúng tôi có xu hướng giảm dần từ lúc sinh đến lúc xuất khoa, tương tự nghiên cứu của Ấn Độ. (12) Như vậy, mặc dù hỗ trợ dinh dưỡng giai đoạn đầu sau sinh luôn được chú trọng, tuy nhiên việc giảm tỷ lệ chậm tăng trưởng sau sinh vẫn còn là vấn đề nan giải đối với các bác sĩ lâm sàng.
Đặc điểm vòng đầu: Vòng đầu trung bình lúc sinh của nhóm trẻ nghiên cứu là 25,03 ± 1,26 cm, với z score trung bình là -1,46 ± 0,47. Z score trung bình của vòng đầu có xu hướng giảm dần từ lúc sinh đến lúc xuất khoa tương tự nghiên cứu của Ấn Độ. (12) Sự tăng vòng đầu là 0,52 ± 0,13 cm/tuần, vẫn chưa đáp ứng được kỳ vọng > 0,9 cm/tuần. (3)(5)(12). Tỷ lệ trẻ có vòng đầu nhỏ tăng từ 10% lúc sinh lên đến hơn 70% lúc xuất khoa, điều này cho thấy bên cạnh chậm tăng trưởng về cân nặng, chậm tăng trưởng vòng đầu cũng là một thực tế đáng lo ngại, là một yếu tố tiên lượng cho chậm tăng trưởng về trí tuệ và học vấn trong tương lai của trẻ. (9)
Đặc điểm chiều dài: Chiều dài trung bình lúc sinh của nhóm trẻ trong nghiên cứu là 27,10 ± 2,11 cm, với z score trung bình là -0,96 ± 0.63. Sự tăng chiều dài trong nghiên cứu của chúng tôi gần đạt như kỳ vọng 0,9 – 1,5 cm/tuần. (4),(5) Tỷ lệ chậm tăng trưởng chiều dài hầu như không thay đổi từ lúc sinh đến lúc xuất khoa. Đối với trẻ sơ sinh, chiều dài là yếu tố chịu ảnh hưởng ít hơn so với cân nặng và vòng đầu - 2 yếu tố đã được chứng minh là tiên lượng đến sự phát triển lâu dài ở trẻ. (10)
Đặc điểm dinh dưỡng:
Đặc điểm dinh dưỡng chung và dinh dưỡng khởi đầu: Lượng protein trong dịch pha trung bình vào ngày đầu tiên là 1,67 ± 0,65 g/kg/ngày. Tuy nhiên chỉ có 23 trẻ (54,8%) nhận được lượng protein nhiều hơn 1,5 g/kg/ngày theo khuyến cáo và phác đồ. Số trẻ còn lại nhận được ít hơn 1,5 g/kg/ngày. Năng lượng trung bình cung cấp trong ngày đầu tiên là 32,49 ± 7,29 kcal/kg/ngày, thấp hơn so với khuyến cáo. Vì thế, cần nâng lượng protein > 2 g/kg/ngày để bắt kịp tốc độ tổng hợp protein và tăng trưởng theo tuổi thích hợp ở trẻ sơ sinh non tháng. (11) Về nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu, nên bắt đầu vào ngày thứ 2 hoặc 3, nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự, lượng sữa nuôi ăn tối thiểu cũng phù hợp khuyến cáo. (3),(5) Loại sữa được ưu tiên sử dụng là sữa mẹ, Bên cạnh những ưu điểm nổi trội, sữa mẹ có nhược điểm là năng lượng và protein cung cấp không đủ đáp ứng nhu cầu của trẻ sinh non bệnh lý. Thành phần cùa sữa mẹ lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thể tích sữa, cách thức lấy sữa, thời gian lấy sữa, giai đoạn cho con bú và khẩu phần dinh dưỡng của mẹ. Do đó khi trẻ dung nạp được một lượng sữa từ 100 ml/kg/ngày, trong nghiên cứu có khoảng gần 10% trẻ được nuôi ăn kếp hợp với sữa năng lượng cao 24 kcal/oz (1 oz = 29,57 ml). Theo nhiều khuyến cáo, một loại sữa ưu điểm hơn đang được quan tâm là sữa mẹ tăng cường (human milk fortified), hiện sữa mẹ tăng cường vẫn chưa được sử dụng trong nghiên cứu này.
Dinh dưỡng trong tuần 1: Lượng dịch pha trung bình và protein trung bình trong dịch pha trong tuần đầu tiên theo nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 106,83 ± 15,59 kcal/kg/ngày và 2,69 ± 0,69 g/kg/ngày, phù hợp với khuyến cáo, tuy nhiên năng lượng trung bình trong tuần đầu tiên lại thấp hơn so với kỳ vọng (48,93 ± 8,5 kcal/kg/ngày trong khi mục tiêu là 60 – 100 kcal/kg/ngày). Việc chỉ sử dụng glucose và protein trong dịch pha đã không đáp ứng được năng lượng cung cấp theo mục tiêu của khuyến cáo.(5) Không có trẻ nào trong nghiên cứu được bổ sung các yếu tố vi lượng qua đường tĩnh mạch.
Dinh dưỡng trong tuần 2: Mặc dù lượng dịch pha trung bình trong tuần thứ hai vẫn đáp ứng được theo như khuyến cáo (100,87 ± 27,05 ml/kg/ngày), tuy nhiên protein trung bình và năng lượng trung bình trong tuần thứ hai đều thấp hơn so với kỳ vọng: protein trung bình là 2,75 ± 0,63 g/kg/ngày, trong khi mục tiêu là 3,5 – 5 g/kg/ngày; bên cạnh đó, năng lượng trung bình từ dịch pha là 52,12 ± 17,06 kcal/kg/ngày, trong khi mục tiêu là 100 – 120 kcal/kg/ngày. Trong tuần thứ hai, bên cạnh năng lượng từ dịch pha còn có sự cung cấp năng lượng từ sữa. Lượng sữa trung bình trong tuần thứ hai là 74,49 ± 38,48 ml/kg/ngày, cao nhất là 140 ml/kg/ngày, chưa đạt được mục tiêu 150 ml/kg/ngày vào ngày 14 hoặc 15 theo khuyến cáo.
Dinh dưỡng khi ngưng dịch và xuất khoa: Các trẻ trong nghiên cứu hầu hết được ngưng dịch pha hoàn toàn khi lượng sữa dung nạp trên 100ml/kg/ngày, năng lượng trung bình khi ngưng dịch là 61,86 ± 10,43 kcal/kg/ngày. Năng lượng này tùy thuộc vào loại sữa được sử dụng cho trẻ. Vào thời điểm xuất khoa, loại sữa sử dụng cho trẻ có một số thay đổi so với khi khởi đầu nuôi ăn tiêu hóa. Số trẻ được sử dụng sữa năng lượng cao tăng lên là 4,5%, trong khi số tiếp tục sử dụng sữa non tháng vẫn chiếm tỷ lệ cao (22,3%). Vẫn còn một số ít trẻ (9,1%) sử dụng sữa mẹ đơn thuần hoàn toàn khi xuất khoa. Chưa có trẻ nào được sử dụng sữa mẹ tăng cường tại khoa.
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tăng trưởng:
Sử dụng phép kiểm t để khảo sát sự khác biệt các đặc điểm thời gian điều trị giữa hai nhóm trẻ được phân loại NCSVT và ĐCSVT lúc xuất khoa, chúng tôi nhận thấy nhóm trẻ NCSVT có thời điểm phục hồi cân nặng muộn hơn và tuổi xuất khoa lớn hơn so với nhóm ĐCSVT, có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Sử dụng phép kiểm t để khảo sát sự khác biệt các đặc điểm dinh dưỡng tĩnh mạch giữa hai nhóm trẻ được phân loại NCSVT và ĐCSVT lúc xuất viện, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về đặc điểm: lượng protein trung bình trong tuần thứ hai, năng lượng từ dịch pha trong tuần thứ hai, năng lượng chung trong tuần thứ hai, lượng sữa trung bình khi ngưng dịch và năng lượng trung bình khi ngưng dịch. Các kết quả này ở nhóm NCSVT thấp hơn so với nhóm ĐCSVT (p<0,05).
Kết luận
Qua nghiên cứu 42 trường hợp trẻ sinh non rất nhẹ cân tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương từ ngày 01/03/2019 đến ngày 31/08/2019, chúng tôi có những kết luận như sau:
Về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:
- Trẻ nam chiếm tỷ lệ 59,5%, tỷ lệ nam/ nữ là 1,47/1. Đa số các trẻ được sinh thường.
- Tuổi thai trung bình là 30,25 ± 1,66 tuần, tuổi xuất khoa trung bình là 33,99 ± 1,25 tuần, thời gian điều trị trung bình tại khoa là 27,65 ± 7,1 ngày
Về đặc điểm tăng trưởng:
- Z score trung bình của cân nặng, vòng đầu và chiều dài lúc sinh lần lượt là -0,23, -1,46 và -0,96, có xu hướng giảm dần và khi xuất khoa lần lượt là -1,36, -2,1 và -1,45.
- Có 7,1% trẻ thuộc phân loại nhẹ cân so với tuổi lúc sinh, tỷ lệ này tăng lên đến 57,1% lúc xuất khoa. Phân loại cân nặng lúc nhập và lúc xuất khoa có vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng.
- Có 10% trẻ có vòng đầu nhỏ lúc sinh, tỷ lệ này tăng lên đến 70% lúc xuất khoa.
- Tỷ lệ trẻ chậm tăng trưởng chiều dài hầu như không thay đổi từ lúc sinh đến lúc xuất khoa
- Thời gian đạt cân nặng thấp nhất trung bình là 6 ngày, thời điểm phục hồi cân nặng trung bình là 12 ngày, sụt cân trung bình là 8,26%, tăng cân trung bình là 11,71 g/kg/ngày, tăng vòng đầu trung bình là 0,52 cm/tuần, tăng chiều dài trung bình là 0,9 cm/tuần.
Về đặc điểm dinh dưỡng:
- Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch trung bình là 13 ngày. Thời điểm bắt đầu nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu là vào ngày thứ 2 hoặc 3, thời điểm nuôi ăn tiêu hóa hoàn toàn trung bình vào ngày thứ 14; phù hợp với các khuyến cáo hiện tại.
- Lượng protein và năng lượng qua dinh dưỡng tĩnh mạch nhìn chung chưa đạt được kỳ vọng theo các khuyến cáo.
- Có dưới 50% trẻ được nuôi dưỡng bằng lipid đường tĩnh mạch và không có trẻ nào trong nghiên cứu được sử dụng yếu tố vi lượng đường tĩnh mạch.
- Tổng năng lượng cung cấp cho trẻ trong tuần thứ hai là yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến phân loại cân nặng xuất khoa của trẻ.
- Chưa có trẻ nào được bổ sung sữa mẹ tăng cường trong quá trình nằm viện
Khuyến nghị:
- Theo dõi thường xuyên cân nặng, vòng đầu, và chiều dài của trẻ sinh non ít nhất một lần/ tuần. Đối với cân nặng, nên theo dõi ít nhất 2 lần/ tuần trong 2 tuần lễ đầu tiên. Phân loại cân nặng theo tuổi thai vào thời điểm nhập khoa và thời điểm xuất khoa bằng biểu đồ tăng trưởng của Fenton.
- Tăng cường việc sử dụng lipid, nâng hàm lượng protein trong dinh dưỡng tĩnh mạch cho trẻ nhằm đảm bảo cung cấp đủ năng lượng.
- Xem xét bổ sung các yếu tố vi lượng trong dinh dưỡng tĩnh mạch.
- Tiếp tục ưu tiên sử dụng sữa mẹ, tiến tới chuyển sang sữa mẹ tăng cường khi trẻ dung nạp tốt và xây dựng ngân hàng sữa mẹ.
- Trường hợp không có sữa mẹ hoặc không đủ sữa mẹ cho trẻ, cân nhắc sử dụng sữa năng lượng cao khi trẻ dung nạp tốt nhằm cung cấp năng lượng và protein cao hơn.
Tài liệu tham khảo
1. Khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện nhi đồng 1. Báo cáo tổng kết năm 2013.2013 2. Phạm Thị Thanh Tâm. Nuôi ăn tĩnh mạch sơ sinh. Phác đồ điều trị nhi khoa, Bệnh viện nhi đồng 1. 2013; tr.221-225. 3. Ngô Minh Xuân, Cam Ngọc Phượng, Nguyễn Thu Tịnh. Khuyến cáo điều trị dinh dưỡng cho trẻ sinh non, nhẹ cân. 2012. 4. Hồ Tấn Thanh Bình. Trẻ sơ sinh sanh rất non suy hô hấp cấp: Kết quả và chi phí điều trị. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2015; 19(3), tr.189-194. 5. ElHassn NO, Kaiser JR. Parenteral nutrition in the neonatal intensive care unit. Neoreviews. 2011; 12(3), pp131-139.
6. Yu VYH, James B, Hendry P, Machahon RA. Total parenteral nutriotion in very low birthweight infants: a controlled trial. Archive of disease in childhood. 1979; 54, pp653-661.
7. Hack M, Breslau N, Weissman B et al. Effect of very low birthweight and subnormal head size on cognitive abilities at school age. N Engl J Med. 1991; 325(4), pp231-237.
8. Hack M, Shluchter M, Cartar L et al. Growth of very low birth weight infants to age 20 years. Pediatrics. 2003; 112(1), pp30-38.
9. Stephens BE, Walden RV et al. First week protein and energy intakes are associated with 18-month developmental outcomes in extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2009; 123(5), pp1337-1343.
10. Saluja S., Modi M., Kaur A. et al. Growth of very low birth weight Indian infants during hospital stay. Indian Pediatr. 2010; 47(10), pp.851-856.