Tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn giấu trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2
Mở đầu
Tăng huyết áp là một trong những bệnh lý phổ biến và nguy hiểm nhất, gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng liên quan đến tim mạch và các cơ quan đích khác. Đặc biệt, ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ 2, việc kiểm soát huyết áp trở nên vô cùng quan trọng, vì đây là đối tượng có nguy cơ cao gặp phải các biến chứng nghiêm trọng nếu tình trạng tăng huyết áp không được phát hiện và điều trị kịp thời. Trong số các dạng tăng huyết áp, hai hiện tượng tăng huyết áp áo choàng trắng (THAACT) và tăng huyết áp ẩn giấu (THAAG) đã được ghi nhận có tỷ lệ mắc khá cao ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2.
THAACT là hiện tượng bệnh nhân chỉ có huyết áp tăng cao khi được đo tại phòng khám, thường do yếu tố tâm lý khi tiếp xúc với môi trường y tế, nhưng khi đo ở nhà hoặc bằng các phương pháp theo dõi huyết áp lưu động thì huyết áp lại bình thường. Ngược lại, THAAG là tình trạng huyết áp của bệnh nhân tăng cao khi đo ngoài phòng khám, trong các tình huống thực tế, nhưng khi đo tại phòng khám thì lại bình thường. Cả hai hiện tượng này đều gây khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị kịp thời, vì phương pháp đo huyết áp tại phòng khám truyền thống không đủ để phát hiện chúng.
Nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục tiêu xác định tỷ lệ mắc THAACT và THAAG ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chưa điều trị thuốc hạ huyết áp tại Việt Nam, đồng thời phân tích mối liên quan giữa hai dạng tăng huyết áp này với các yếu tố nguy cơ tim mạch, chuyển hóa, cũng như các biến chứng như phì đại thất trái, albumin niệu và tổn thương đáy mắt. Đặc biệt, nghiên cứu còn xem xét vai trò của gen ACE (I/D) trong việc ảnh hưởng đến sự phát triển của THAACT và THAAG, điều này giúp làm rõ thêm các cơ chế di truyền liên quan đến bệnh lý tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân đặc thù này.
Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu:
Hiện nay, nhiều nghiên cứu trên thế giới ghi nhận tỉ lệ mắc THAACT và THAAG trên bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) có sự dao động lớn, từ từ 8% đến 56%. Đặc biệt, THAAG thường gây ra các biến chứng nguy hiểm như phì đại thất trái (PĐTT), rối loạn chức năng tâm trương thất trái, albumin niệu,… nhưng thường không phát hiện kịp thời do việc đo huyết áp thông thường tại phòng khám (PK) không đủ nhạy để phát hiện. Tình trạng này làm tăng nguy cơ không được điều trị sớm, đặc biệt là đối với nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ 2, những người có nguy cơ cao gặp các biến chứng tim mạch.
Ngược lại, THAACT là hiện tượng huyết áp tăng cao khi bệnh nhân đến phòng khám, nhưng trong cuộc sống hàng ngày huyết áp lại ở mức bình thường. Một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng bệnh nhân mắc THAACT cũng có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn so với người có huyết áp hoàn toàn bình thường. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc hạ áp cho nhóm bệnh nhân này lại chưa được khuyến cáo rõ ràng do nguy cơ hạ huyết áp quá mức, đặc biệt là đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Việc hạ huyết áp quá mức, đặc biệt là hạ huyết áp tâm trương dưới 70 mmHg, có thể dẫn đến các biến cố mạch vành nguy hiểm và tăng nguy cơ tử vong.
Với những lý do nêu trên, việc phát hiện sớm và quản lý hiệu quả cả THAACT và THAAG ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 là vô cùng quan trọng. Không chỉ giúp phòng ngừa các biến chứng nguy hiểm, mà còn đảm bảo bệnh nhân được điều trị phù hợp, tránh những rủi ro không đáng có do chẩn đoán sai hoặc bỏ sót các dạng tăng huyết áp không điển hình này.
Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện với ba mục tiêu chính:
1. Xác định tỉ lệ và đặc điểm của THAACT, THAAG trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 chưa điều trị thuốc hạ huyết áp.
2. Khảo sát mối liên quan giữa tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp ẩn giấu trên BN ĐTĐ típ 2 chưa điều trị thuốc hạ huyết áp với các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa và gen ACE (I/D).
3. Phân tích mối liên quan giữa THAACT, THAAG trên BN đái tháo đường típ 2 chưa điều trị thuốc hạ áp với tổn thương cơ quan đích: phì đại thất trái, albumin niệu, tổn thương đáy mắt và khi kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa và gen ACE(I/D).
Tổng quan tài liệu
Các nghiên cứu trên thế giới về THAACT, THAAG trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã thực hiện nhằm đánh giá sự hiện diện của THAACT và THAAG ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với các tỉ lệ khác nhau. Tuy nhiên, có sự khác biệt lớn về kết quả giữa các nghiên cứu, có thể do sự khác nhau về đặc điểm của bệnh nhân, phương pháp đo huyết áp và định nghĩa về các thể loại tăng huyết áp. Một số nghiên cứu ghi nhận THAACT và THAAG có khả năng gây tổn thương cơ quan đích ở nhiều mức độ khác nhau, trong khi các nghiên cứu khác lại có kết quả trái ngược, một phần do sự khác biệt trong cách chọn bệnh nhân và phương pháp chẩn đoán.
Một điểm đáng lưu ý là nhiều nghiên cứu trước đây chỉ tập trung vào nhóm bệnh nhân đã được điều trị thuốc hạ huyết áp, điều này có thể làm sai lệch kết quả về tỷ lệ THAACT và THAAG cũng như mối liên quan của chúng với tổn thương cơ quan đích. Để khắc phục điều này, nghiên cứu của chúng tôi chỉ tuyển chọn những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chưa được điều trị thuốc hạ huyết áp, nhằm đảm bảo tính chính xác của dữ liệu thu thập.
Các nghiên cứu về gan ACE (I/D) và tăng huyết áp
Gen ACE (I/D) là một trong những gen đã được nghiên cứu nhiều nhất liên quan đến hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA) và có vai trò quan trọng trong việc điều hòa huyết áp. Một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa kiểu gen ACE (I/D) với tình trạng tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu này vẫn còn chưa đồng nhất, một phần do các nghiên cứu trước đây chỉ dựa vào huyết áp đo tại phòng khám để chẩn đoán tăng huyết áp, mà không tính đến các trường hợp THAACT và THAAG. Do đó, việc kết hợp giữa theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ và phân tích gen ACE (I/D) trong nghiên cứu này sẽ giúp làm rõ hơn mối liên quan giữa gen này và hai dạng tăng huyết áp không điển hình trên.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 323 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chưa điều trị thuốc hạ huyết áp, được tuyển chọn từ Phòng khám Nội tiết Bệnh viện Nhân dân Gia Định, TP.HCM. Tất cả các bệnh nhân tham gia đều trên 18 tuổi, được chẩn đoán đái tháo đường típ 2 theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam (2017), và có chỉ định theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ (HALT 24 giờ) theo hướng dẫn của Phân hội tăng huyết áp Việt Nam (2018).
Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm những bệnh nhân có huyết áp ≥180/110 mmHg, bệnh nhân đang có bệnh lý cấp tính, phụ nữ đang mang thai hoặc hành kinh, và những bệnh nhân có tiền sử tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng như đột quỵ, suy tim, bệnh mạch vành mạn tính, bệnh thận mạn với eGFR <60 mL/phút/1,73m2.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này là nghiên cứu cắt ngang, với dữ liệu thu thập thông qua quá trình theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ và các thông số lâm sàng khác. Quá trình theo dõi huyết áp lưu động được thực hiện với các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu. Huyết áp được đo trong suốt 24 giờ để xác định các chỉ số huyết áp ban ngày, ban đêm và trong toàn bộ quá trình, nhằm phân loại chính xác các trường hợp THAACT và THAAG.
Phương pháp phân tích số liệu sử dụng phần mềm Epidata 3.1 để mã hóa dữ liệu và phần mềm Stata 14.0 để xử lý và phân tích số liệu. Các phép kiểm định thống kê được áp dụng nhằm so sánh các chỉ số huyết áp, phân tích mối liên quan giữa THAACT, THAAG với các yếu tố nguy cơ tim mạch, chuyển hóa và gen ACE (I/D). Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi tác, giới tính, tiền sử gia đình mắc tăng huyết áp, tiền sử gia đình mắc đái tháo đường típ 2, thói quen vận động thể lực, rối loạn lipid máu, và HbA1c (chỉ số kiểm soát đường huyết).
Cỡ mẫu tối thiểu để phân tích là 258 mẫu. Tuy nhiên, do ước tính tỷ lệ mất mẫu là khoảng 10%, nên nghiên cứu đã thu thập tổng cộng 287 bệnh nhân. Trong quá trình chọn mẫu, một số bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chí chọn mẫu hoặc từ chối tham gia đã bị loại ra khỏi nghiên cứu. Cuối cùng, 323 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 thỏa tiêu chí đã được chọn vào phân tích kết quả.
Nghiên cứu đã được phê duyệt bởi các Hội đồng y đức trong nghiên cứu Y sinh học của trường ĐHYD TP.HCM theo quyết định số: 616/ĐHYD-HĐ ngày 29/12/2017. Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được cung cấp đầy đủ thông tin về quy trình và mục tiêu nghiên cứu, và đồng ý tham gia trên cơ sở tự nguyện. Dữ liệu cá nhân của bệnh nhân được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Tỷ lệ tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn giấu
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc THAACT ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chưa điều trị thuốc hạ huyết áp là 22,6%, trong khi tỷ lệ mắc THAAG là 31,6%. Đây là một con số đáng chú ý, cho thấy rằng gần 1/3 số bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có biểu hiện tăng huyết áp ẩn giấu, một tình trạng mà việc chẩn đoán và điều trị truyền thống có thể bỏ sót. Cũng có một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân mắc THAACT, điều này đòi hỏi cần có sự cân nhắc kỹ lưỡng trong việc sử dụng thuốc hạ huyết áp.
Mối liên quan giữa THAACT và THAAG với các yếu tố nguy cơ tim mạch và chuyển hóa
Khi so sánh các bệnh nhân mắc THAACT với nhóm không tăng huyết áp, các yếu tố nguy cơ như giới tính nữ, tiền sử gia đình mắc tăng huyết áp và đái tháo đường típ 2, và vận động thể lực không đủ đều có mối liên quan rõ ràng với THAACT. Cụ thể:
- Tỉ lệ nữ giới ở THAACT là 69,9% cao hơn so với 46,1% ở nhóm không tăng khuyết áp (p=0,002).
- Tiền sử gia đình mắc tăng huyết áp có ở 54,8% bệnh nhân THAACT cao hơn so với 33,7% ở nhóm không tăng huyết áp (p=0,005).
- Tỷ lệ vận động thể lực không đủ ở nhóm THAACT là 28,8%, thấp hơn so với 55,8% ở nhóm không mắc tăng huyết áp (p<0,001).
Đối với nhóm bệnh nhân mắc THAAG, các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tiền sử gia đình mắc tăng huyết áp và tuổi cao. Cụ thể:
- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc tăng huyết áp ở nhóm THAAG là 57,8%, cao hơn so với 33,7% ở nhóm không mắc tăng huyết áp (p=0,001).
- Tuổi trung bình của bệnh nhân mắc THAAG là cao hơn so với nhóm không mắc tăng huyết áp, với mỗi năm tuổi tăng thêm, nguy cơ mắc THAAG tăng 34% (OR=1,34; p=0,048).
Nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan đáng kể giữa THAACT và THAAG với các biến chứng tim mạch, đặc biệt là phì đại thất trái và albumin niệu. Tỷ lệ bệnh nhân mắc phì đại thất trái trong nhóm THAAG là 34,3%, cao hơn đáng kể so với nhóm không mắc tăng huyết áp (p=0,001), trong khi ở nhóm THAACT, tỷ lệ này là 20,6% (p=0,016). Tương tự, tỷ lệ bệnh nhân mắc albumin niệu ở nhóm THAAG là 26,5%, cao hơn so với 16,4% ở nhóm THAACT và 2% ở nhóm không mắc tăng huyết áp.
Thảo luận
Ý nghĩa của kết quả nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc THAACT và THAAG ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chưa điều trị thuốc hạ huyết áp tại Việt Nam là khá cao. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tầm soát cả hai dạng tăng huyết áp không điển hình này ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, để tránh bỏ sót các trường hợp cần điều trị hoặc điều trị không đúng cách.
Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch như tuổi cao, tiền sử gia đình mắc tăng huyết áp và đái tháo đường, vận động thể lực không đủ với THAACT và THAAG cho thấy rằng việc kiểm soát lối sống và các yếu tố nguy cơ là cực kỳ quan trọng trong việc quản lý huyết áp ở nhóm bệnh nhân này. Hơn nữa, kết quả về mối liên quan giữa THAACT, THAAG với các biến chứng như phì đại thất trái và albumin niệu cho thấy rằng cả hai dạng tăng huyết áp này đều có nguy cơ gây tổn thương cơ quan đích, và cần được điều trị thích hợp.
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế cần lưu ý. Thứ nhất, do thiết kế cắt ngang, chúng tôi không thể xác định được mối quan hệ nhân quả giữa các yếu tố nguy cơ và THAACT, THAAG. Thứ hai, do việc sử dụng máy đo huyết áp lưu động 24 giờ đòi hỏi sự tuân thủ nghiêm ngặt từ phía bệnh nhân, một số trường hợp có thể không thực hiện đầy đủ, dẫn đến việc loại khỏi nghiên cứu một số mẫu.
Tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn giấu là hai dạng tăng huyết áp phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chưa điều trị thuốc hạ huyết áp. Cả hai dạng này đều có mối liên quan đến các yếu tố nguy cơ tim mạch như tuổi cao, tiền sử gia đình và lối sống ít vận động, đồng thời có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như phì đại thất trái và albumin niệu. Mặc dù không tìm thấy mối liên quan rõ rệt giữa gen ACE (I/D) và hai dạng tăng huyết áp này, các yếu tố nguy cơ khác vẫn đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển bệnh.
Kiến nghị
Dựa trên các kết quả nghiên cứu, chúng tôi kiến nghị:
1. Khi có các yếu tố nguy cơ như: nữ giới, tiền sử gia đình tăng huyết áp, tiền sử gia đình đái tháo đường típ 2, vận động thể lực không đủ, cần tích cực tầm soát THA áo choàng trắng. Nếu có các yếu tố nguy cơ như: tuổi cao, tiền sử gia đình THA, dù chưa điều trị thuốc hạ huyết áp trước đó, cần tích cực tầm soát tăng THA ẩn giấu.
2. Tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp ẩn giấu có liên quan độc lập với phì đại thất trái và albumin niệu, vì vậy cần tích cực thực hiện theo khuyến cáo về tầm soát tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn giấu khi bệnh nhân có các tổn thương cơ quan đích như phì đại thất trái và albumin niệu.
3. Không cần xét nghiệm tầm soát gen ACE (I/D) để xác định nguy cơ mắc THAACT và THAAG ở nhóm bệnh nhân này.
Nguyễn Văn Lực