Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê vùng da đầu trong phẫu thuật ghép khuyết xương sọ
1. Giới thiệu chung
Cùng với xu hướng phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, lĩnh vực y khoa cũng ngày càng tiến bộ và quan tâm nhiều đến việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cũng như điều trị, trong đó việc ra đời và áp dụng các kỹ thuật phương pháp mới đóng vai trò hết sức quan trọng trong công tác nâng cao chất lượng chuyên môn cho ngành y tế và được đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng coi là một trong các nhiệm vụ trọng tâm của mình.
Đau sau mổ là nỗi ám ánh cho người bệnh khi phải phẫu thuật và cũng là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩ nói chung và bác sĩ gây mê hồi sức nói riêng. Cùng với xu hướng phát triển chung của thế giới cũng như ở Việt Nam, các bác sĩ gây mê hồi sức luôn tìm mọi phương pháp để sao cho người bệnh được giảm đau tốt sau mổ, góp phần vào công tác nâng cao chất lượng điều trị, qua đó nâng cao uy tín cho ngành y và tạo niềm tin nơi người bệnh.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương những năm gần đây trong bối cảnh xã hội và kinh tế ngày càng phát triển phải tiếp nhận và điều trị ngày càng nhiều trường hợp chấn thương sọ não cần phẫu thuật mở sọ giải áp. Từ đó nhu cầu cần được mổ ghép khuyết xương sọ, sau trung bình khoảng 3 - 6 tháng, bằng sọ tự thân hoặc titanium để bảo vệ não bên trong, đảm bảo tính thẩm mỹ cho người bệnh, có thể giảm triệu chứng đau đầu và cải thiện chức năng thần kinh cũng tăng lên theo. Tuy nhiên vấn đề kiểm soát đau trên những bệnh nhân phẫu thuật mở sọ vẫn thường xuyên là một thử thách cho bác sĩ nhất là bác sĩ gây mê hồi sức vì phải đối mặt hai vấn đề đối lập nhau là vừa đảm bảo giảm đau tốt cho bệnh nhân đồng thời vẫn có thể đánh giá chính xác tình trạng tri giác, các chức năng thần kinh trong và sau mổ cho người bệnh. Mức độ đau sau phẫu thuật mở sọ được ghi nhận là từ vừa đến nặng theo nhiều nghiên cứu, trong khi đó hiện tại người bệnh chỉ được sử dụng thuốc giảm đau thông thường sau mổ. Kỹ thuật gây tê phong bế thần kinh vùng da đầu (scalp block) là một phương pháp mới có thể lựa chọn để thực hiện, giúp kiểm soát đau sau mổ, kỹ thuật này đã được áp dụng nhiều nơi trên thế giới nhưng đến nay chưa ghi nhận công trình nghiên cứu nào về kỹ thuật này ở Việt Nam.
Với bối cảnh trên đã thúc đẩy đề tài nghiên cứu với mục tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê vùng da đầu trong phẫu thuật ghép khuyết xương sọ, đồng thời xác định tính an toàn của kỹ thuật gây tê vùng da đầu.
2. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng.
- Phương tiện và dụng cụ: thuốc tê Levobupivacaine 0,5% (Chirocaine), Adrenaline, Paracetamol, Morphine, bảng thang điểm đánh giá đau VAS, các phương tiện gây mê và hồi sức thường qui.
- Phương thức tiến hành:
Tất cả các bệnh nhân được gây mê toàn diện theo phương pháp gây mê phối hợp, cân bằng có đặt ống nội khí quản và thông khí kiểm soát, kỹ thuật gây mê cân bằng.
Bệnh nhân được dẫn đầu gây mê với Midazolam 1-2 mg IV, Fentanyl (1 - 3 mcg/kg), thuốc mê tĩnh mạch Propofol (1,5 - 2,5 mg/kg), giảm liều ở người lớn tuổi và thuốc dãn cơ Rocuronium (0,6 mg/kg). Duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp Sevoflurane và oxy. Trong mổ Fentanyt được cho thêm tùy nhu cầu của bệnh nhân. Duy trì huyết áp ổn định trong khoảng 20% mức cơ bản của bệnh nhân. Ống nội khí quản rút tại phòng mổ hoặc phòng hồi tỉnh khi đủ tiêu chuẩn.
- Các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, thực hiện theo qui trình giảm đau như sau:
+ Nhóm L: gây tê vùng da đầu sau khi vừa đóng da và trước khi bệnh nhân tỉnh, với 20 ml Levobupivacaine 0,5% + adrenaline 1:200000 (5mcg/ml) tiêm 10ml cho mỗi bên, thêm thuốc Paracetamol khi VAS ≥ 4, phối hợp thêm Morphine khi VAS ≥ 5. Phối hợp Adrenaline với liều 1/200000 được ghi nhận là an toàn, không gây hoại tử da đầu đồng thời giúp kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê.
+ Nhóm P: cho thuốc giảm đau đường tĩnh mạch Paracetamol 1 gram trước khi kết thúc phẫu thuật 30 phút, thêm 1 gram mỗi 6 giờ sau, phối hợp thêm Morphine khi VAS ≥ 5.
Tất cả bệnh nhân được theo dõi và đánh giá thang điểm VAS ở phòng hậu phẫu tại các thời điểm lúc vừa tỉnh (0 giờ) và mỗi 2 giờ trong 8 giờ sau đó và thuốc giảm đau sẽ cho theo phác đồ đã nêu trên ở mỗi nhóm.
Gây tê vùng da đầu ở nhóm L được thực hiện theo phương pháp như tác giả Pinosky (1996), tiến hành vào cuối cuộc mổ sau khi vừa đóng da và trước khi bệnh nhân tỉnh đưa ra phòng hậu phẫu theo dõi sau mổ. Gây tê thần kinh trên ổ mắt và trên ròng rọc với 2 ml dung dịch thuốc tê, vị trí ở gờ ổ mắt trên cung mày vuông góc với da. Thần kinh tai thái dương tê với 3 ml, vị trí ở 1,5 cm phía trước lỗ tai ngang mức gờ tai, hướng kim vuông góc mặt da, 1,5 ml cho lớp cân sâu và 1,5 ml cho lớp nông. Nhánh tai sau của thần kinh tai lớn được gây tê với 2 ml dung dịch, nằm giữa da và xương, cách sau lỗ tai 1,5 cm ngang với mức gờ tai. Gây tê thần kinh chẩm lớn và chẩm bé với 3 ml dung dịch, dọc theo đường gáy trên, tương ứng đường giữa ụ chẩm và gờ chũm.
Hình 1. Hệ thống thần kinh và vị trí xử lý gây tê ở da đầu
Hình 2 : Vị trí gây tê vùng da đầu
Đánh giá đau sau mổ: theo “Thang điểm nhìn” (VAS, visual analog scale): gồm một đường thẳng dài 10 cm với 2 đầu : một đầu là “không đau” và đầu kia là “đau nhiều nhất có thể tưởng tượng được”. Mặc dù mang tính chủ quan của người bệnh nhưng đây là thang điểm đánh giá đau được hội chống đau thế giới chấp thuận và sử dụng nhiều nhất hiện nay vì tiện lợi, dễ sử dụng cho cả nhân viên y tế lẫn người bệnh trong việc đánh giá mức độ đau.
(1).bmp)
Hình 3: Thang điểm nhìn (VAS)
Đánh giá hiệu quả giảm đau như sau: Không đau = 0; đau nhẹ (1- 3) = 2; đau trung bình (4 - 6) = 5 và đau nhiều (7 - 10) = 8. Cho thêm thuốc giảm đau Paracetamol truyền tĩnh mạch khi đánh giá đau VAS ≥ 4, Morphine là thuốc giảm đau thứ 2 khi VAS ≥ 5
3. Kết quả nghiên cứu
Kết quả của nghiên cứu đã ghi nhận rằng gây tê phong bế thần kinh vùng da đầu cho kết quả giảm đau tốt hơn so với việc sử dụng thuốc giảm đau thông thường như hiện tại, không có trường hợp nào cần phối hợp thêm thuốc opioid, là một thuốc giảm đau mạnh nhưng có nhiều tác dụng phụ bất lợi; đồng thời phương pháp này cũng được ghi nhận là an toàn, không có bất kỳ tai biến, biến chứng nào liên quan đến gây tê vùng xảy ra.
Những kết quả từ nghiên cứu đã cho thấy gây tê phong bế thần kinh vùng da đầu là một kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, có thể thực hiện nhanh, an toàn, hiệu quả và đáng tin cậy, có thể xem là lựa chọn tốt để kiểm soát đau sau mổ cho bệnh nhân phẫu thuật ghép khuyết xương sọ nói riêng và phẫu thuật ở vùng đầu nói chung.
Với tính hiệu quả và an toàn cao của kỹ thuật gây tê phong bế thần kinh vùng da đầu ghi nhận trong nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng rằng đây sẽ là tiền đề cho những nghiên cứu mở rộng thêm, tạo điều kiện cho gây tê vùng da đầu tiếp tục được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng, không chỉ để giảm đau sau mổ mà còn giúp giảm đau trong mổ, ổn định huyết động học cho bệnh nhân và có thể được chọn lựa như là phương pháp vô cảm đơn thuần hay phối hợp trong một số trường hợp phẫu thuật vùng đầu. Khoa học không ngừng phát triển, đội ngũ cán bộ y tế nếu không muốn mình bị tụt hậu ở phía sau cũng phải không ngừng học hỏi và áp dụng những tiến bộ mới vào trong công việc hàng ngày để hoàn thành tốt nhiệm vụ chuyên môn, ngày càng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và giữ vững niềm tin nơi người bệnh, xứng danh với tên gọi “ thiên thần áo trắng”.
4. Tài liệu tham khảo
1. Bala I, Gupta B, Bhardwaj N, et al. Effect of scalp block on postoperative pain relief in craniotomy patients.Anaesth Intensive Care.2006;34:224–227.
2. Bloomfield EL, Schubert A, Secic M, et al. The influence of scalp infiltration with bupivacaine on hemodynamics and postoperative pain in adult patients undergoing craniotomy. Anesth Analg 1998; 87: 579-82.
3. Brigitte M. Richard, Paul Newton, Laura R. Ott, et al. The Safety of EXPAREL (Bupivacaine Liposome Injectable Suspension) Administered by Peripheral Nerve Block in Rabbits and Dogs. J Drug Deliv. 2012.
4. Christian Glaser, Peter Marhofer, Gabriela Zimpfer, et al. Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia. Anesth Analg 2002; 94: 194-8.
5. Costello TG, Cormack JR, Hoy C, et al. Plasma ropivacaine levels following scalp block for awake craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol 2004; 16: 147-50.
6. Cousins MJ, Umedaly HS. Postoperative pain management in the neurosurgical patient. Int Anesthesiol Clin 1996; 34: 179-93.
7. De Benedittis G, Lorenzetti A, Migliore M, et al. Postoperative pain in neurosurgery: a pilot study in brain surgery. Neurosurgery 1996; 38: 466-70.
8. Girvin JP. Resection of intracranial lesions under local anesthesia. Int Anesthesiol Clin. 1986; 24: 133-155.
9. Nguyễn Văn Chừng. "Thuốc tê và các phương pháp gây tê", Gây Mê Hồi Sức, Đại học Y Dược TPHCM. Y Học 2004; 79-90.
10. Nguyen A, Girard F, Boudreault D, et al. Scalp nerve blocks decrease the severity of pain after craniotomy. Anesth Analg 2001 Nov; 93(5): 1272-6.
11. Nguyễn Định Phong, Nguyễn Văn Chừng. Đánh giá hiệu quả của gây tê vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt. Y học TP. Hồ Chí Minh tập 13-phụ bản số 1 -2009: 447-454.
12. Nguyễn Văn Chừng. Dược lâm sàng gây mê hồi sức. Y học, 2004.
13. Osborn I, Sebeo J. Scalp block during craniotomy: a classic technique revisited. J Neurosurg Anesthesiol. 2010 Jul;22(3):187-94.
14. Papangelou A, Radzik BR, Smith T, Gottschalk A. A review of scalp blockade for cranial surgery. J Clin Anesth. 2013 Mar;25(2):150-9.
15. Pardey G, Grousson S, de Souza EP, Mottolese C, Dailler F, Duflo F. Levobupivacaine scalp nerve block in children. Paediatr Anaesth. 2008 Mar;18(3):271-2.
16. Pinosky ML, Fishman RL, Reeves ST, et al. The effect of bupivacaine skull block on the hemodynamic response to craniotomy. Anesth Analg 1996 Dec; 83(6): 1256-61.
17. Robert W. Hurley, Christopher L. Wu. Acute postoperative pain. In: Ronald D. Miller, Miller’s Anesthesia 2009, 7th edition, Churchill Livingstone.
18. Stewart J, Kellett N, Castro D. The central nervous system and cardiovascular effects of levobupivacaine and ropivacaine in healthy volunteers. Anesth Analg 2003; 97: 412-6.
19. T. G. Costello, J. R. Cormack, L. E. Mather, et al. Plasma levobupivacaine concentrations following scalp block in patients undergoing awake craniotomy. British Journal of Anaesthesia 2005; 94(6): 848-851.
Nguyễn Thị Thanh Thảo - PQLKH (Nguồn: Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê vùng da đầu trong phẫu thuật ghép khuyết xương sọ " của ThS. BS. Nguyễn Thị Bích Hồng, Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương