Trật khớp dưới sên chẩn đoán và điều trị nhân hai trường hợp
Bs CKII. Lương Thiện Tích
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương
TÓM TẮT
Mục tiêu: Chẩn đoán và điều trị đúng một trường hợp trật khớp dưới sên
Phương pháp: Mô tả trường hợp
Kết quả: Chúng tôi đã gặp và điều trị cho 2 trường hợp trật khớp dưới sên, một trường hợp điều trị trật khớp vào trong và một trường hợp trật ra ngoài, được điều trị bảo tồn nắn bó bột dưới gây tê trước. Tuy nhiên, cả 2 trường hợp đều thất bại phải chuyển qua phẫu thuật. Bệnh nhân được mổ với đường trước ngoài. Trường hợp thứ nhất nắn khớp vào ngay lần đầu và được xuyên đinh Steinmann cố định, rút đinh sau 4 tuần. Trường hợp thứ 2 mổ nắn lần đầu không vào phải nắn lại lần mới vào. Cả 2 trường hợp không ghi nhận biến chứng thần kinh mạch máu.
Kết luận: Trật khớp dưới sên là trật đồng thời khớp giữa xương sên - xương gót và xương sên - xương ghe. Trật khớp dưới sên là một trật khớp hiếm gặp trong chấn thương chỉnh hình, chiếm 1% - 2% trong tất cả các loại trật khớp. Chẩn đoán dễ nếu chúng ta lưu ý đến nó, điều trị bảo tồn trước, nếu thất bại thì chuyển qua phẫu thuật.
Từ khóa: Khớp dưới sên, trật khớp, sên gót, sên ghe.
ABSTRACT
SUBTALAR DISLOCATION DIAGNOSIS AND TREATMENT FOR 2 CAS
Object: Diagnosis and treatment for dislocation subtalar
Methods: Description case
Results: We report two subtalar dislocation with 1 cas medical dislocation and 1 lateral dislocation. Closed reduction was attempted which was unsuccessfull. The patient was taken to the operating room for open reduction.
Conclutions:
Medical dislocation comprise up to 85% of subtalar dislocation, whereas lateral subtalar dislocation are less frequent occurring in 15% to 20% of dislocation.
The majority of subtalar dislocation can be reduced in a closed manner in the emergency department with the use of local anesthesia and procedural sedation.
Keyword: Subtalar, dislocation, talocalcaneal, talonavicular.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trật khớp dưới sên là một trật khớp hiếm gặp trong chấn thương chỉnh hình, chiếm 1% - 2% trong tất cả các loại trật khớp, vì là trật khớp hiếm gặp nên chẩn đoán và điều trị sẽ gặp khó khăn, dễ bị bỏ sót tổn thương gây ra di chứng rất nặng nề (cứng khớp, viêm khớp) cho bệnh nhân.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Chẩn đoán chính xác và điều trị đúng các trường hợp trật khớp dưới sên đã gặp tại Bệnh viện tỉnh Bình Dương.
TỔNG QUAN
Trật khớp dưới sên là trật đồng thời khớp giữa xương sên - xương gót và xương sên - xương ghe. Còn gọi là trật khớp quanh sên (Peritalar dislocation) (tương tự một loại trật khớp ở cổ tay là trật khớp quanh nguyệt - Perilunate Dislocation)
Được mô tả lần đầu tiên vào năm 1811 bởi Judey and Dufaurest,
Nguyên nhân: Tai nạn giao thông, té từ trên cao, thể dục thể thao…
Cơ chế chấn thương: Té từ trên cao xuống đất hoặc tai nạn với cổ chân vẹo trong hoặc ngoài quá mức với lực chấn thương mạnh.
Giải phẫu bệnh:
Trật ra ngoài: Ít gặp hơn khoảng 15%, thường với lực chấn thương mạnh, tiên lượng xấu, khó tự nắn trở lại vì có sự chen vào của gân cơ chày sau, trật không vững và có thể tái trật. CT scan để kiểm tra gãy xương.
Trật vào trong: Thường gặp hơn với tỷ lệ 85%, xảy ra với lực chấn thương nhẹ hơn, dị lệch vào trong có thể không trở lại như cũ là do chen vào của gân duỗi ngón cái ngắn.
Phân loại: Trật khớp ra ngoài (15%) và trật khớp vào trong (85%). Trật kín (75%) hoặc trật hở (25%). Trật kèm gãy xương sên hoặc gót.
Chẩn đoán:
Lâm sàng: Sưng đau cổ chân trái, hạn chế vận động, cổ chân vẹo trong nếu trật xương sên vào trong hoặc vẹo ngoài nếu xương sên trật ra ngoài.
Khám cần đánh giá tình trạng mạch máu thần kinh, da vùng cổ chân.
X quang: Trật khớp dưới sên ra ngoài hoặc vào trong với X quang thẳng. Trật xương sên ra trước hoặc ra sau trên X quang nghiêng.
Điều trị:
Điều trị bảo tồn: Nắn kín dưới gây tê hoặc mê và bó bột 4 - 6 tuần, khi thất bại chuyển qua phẫu thuật.
Phương pháp nắn: Bệnh nhân được gây tê tại chổ hoặc gây mê. Gối bệnh nhân gấp 90 độ để giảm lực căng của cơ bụng chân, người phụ giữ cẳng chân, người nắn kéo dọc cổ chân, bàn chân gấp mặt lưng và nắn xương vào vị trí thích hợp. Tình trạng mạch máu và thần kinh nên được khám trước và sau nắn.
Điều trị phẫu thuật: Nắn kín dưới gây tê tủy sống nếu thất bại chuyển qua nắn mở và cố định.
Có các phương pháp cố định sau nắn là cố định ngoài. Phương pháp cố định trong bằng xuyên kim bằng 1 đinh Steinman xuyên từ xương gót lên xương sên và xương chày, phương pháp này cũng cho kết quả tốt.
Rút đinh Steinman sau 6 tuần. Ngoài ra còn 1 số phương pháp khác như xuyên kim từ xương ghe qua xương sên hay xuyên kim từ xương chày xuống xương sên.
Đường mổ: Sử dụng đường mổ bên ngoài.
Biến chứng: Viêm xương, cứng khớp. Hoại tử xương sên là hiếm gặp.
Một vài nghiên cứu và theo dõi lâu dài cho thấy giảm biên độ vận động của khớp dưới sên mặc dù trật khớp dưới sên đã điều trị.
Khoảng 80% trật khớp dưới sên có giới hạn vận động, 50 - 80% có viêm khớp dưới sên sau chấn thương hở.
Một số báo cáo của các tác giả nước ngoài
Monson và Ryan báo cáo 11 bệnh nhân với trật khớp dưới sên vào trong được theo dõi hơn 9 năm. Có kết quả hạn chế vận động, đau tại chỗ và mất vận động của khớp dưới sên.
Zimmer và Johnson báo cáo 9 bệnh nhân được điều trị trật khớp dưới sên, nguyên nhân chủ yếu là do té ngã, với thời gian theo dõi trung bình 56 tháng, bệnh nhân được bó bột trung bình trong 6 tuần, 5 trường hợp giảm khả năng vận động, không có hoại tử vô mạch, X quang cho thấy có thoái hóa khớp dưới sên.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả ca.
Thời gian nghiên cứu: từ năm 2010 đến 6/2016.
Địa điểm nghiên cứu: Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương.
Đối tượng nghiên cứu: Các trường hợp trật khớp dưới sên gặp tại Bệnh viện Bình Dương từ năm 2010 đến 6/2016.
Cở mẫu: Lấy trọn.
Tiêu chí loại trừ: Không theo dõi được bệnh nhân ít nhất là 6 tháng.
Xử lý số liệu: Mô tả các trường hợp và so sánh.
KẾT QUẢ
Mô tả ca lâm sàng
Bệnh Nhân 1:
Bệnh nhân nam 14 tuổi, Lý do vào viện: Chạy nhanh bị lật cổ chân trái. Bệnh nhân nhập viện bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn. Sưng đau biến dạng cổ chân trái.
.jpg)
Hình 1: X quang sau tai nạn.
Hình 2: X quang sau bó bột, vẫn còn di lệch
Bệnh nhân được rút đinh Steinman sau 4 tuần, cơ năng tốt. Chẩn đoán: Trật khớp dưới sên vào trong. Bệnh nhân được tê tại chỗ và kéo nắn.
Hình 3: X quang sau mổ
Bệnh Nhân 2:
Bệnh nhân nam 31 tuổi. Lý do vào viện: Sưng đau cổ chân trái sau tai nạn giao thông.
Bệnh sử: Cách nhập viện 3 ngày Bệnh nhân bị tai nạn giao thông sưng đau cổ chân trái không điều trị gì sau đó sưng đau cổ chân trái nhiều vào Bệnh viện Bình Long, tỉnh Bình Phước chẩn đoán Trật khớp cổ chân trái chuyển Bệnh viện Đa khoa Bình Dương
Tình trạng lúc nhập viện bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn. Sưng đau biến dạng cổ chân trái
Chẩn đoán: Trật khớp dưới sên ra ngoài ra trước. Bệnh nhân được gây tê tại chỗ, nắn bó bột. X quang sau bó bột. Sau bó bột kiểm tra X quang còn di lệch ra sau ra trước. Bệnh nhân được phẫu thuật mỗ mở, nắn. X quang sau mổ mở nắn lần 1, khớp còn di lệch.
Hình 4: X quang sau tai nạn
Hình 5: X-quang sau mổ mở nắn lần 1
Bệnh nhân được mổ mở nắn cố định lần 2. Mở theo đường mổ cũ thấy gân cơ chày sau còn chen vào khớp, lầy gân cơ chày sau và nắn lại thấy khớp vào. Sau mổ mở nắn lần 2. X quang khớp trật đã vào.
Bệnh nhân được rút kim sau 6 tuần, cơ năng khớp cổ chân tốt.
Hình 6: X - quang bệnh nhân sau mổ lần 2
BÀN LUẬN
Trật khớp dưới sên là trật khớp hiếm gặp trong thực tế lâm sàng, tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương chúng tôi gặp được 2 trường hợp, một trật vào trong (hay gặp) và một ra ngoài (ít gặp). Trên lâm sàng lúc đầu cũng chỉ nghĩ trật khớp cổ chân vì là sưng đau biến dạng cổ chân do trật khớp dưới sên rất ít gặp nên không nghĩ tới.
Đối với trường hợp đầu X quang rất khó chẩn đoán phải nhìn kỹ trên phim thẳng mới thấy, trường hợp thứ 2 thì trật rõ dễ chẩn đoán hơn. Cả 2 trường hợp đều được chuyển gây tê tại chỗ nắn kín trước, tuy nhiên sau X quang kiểm tra khớp còn trật. Đường mổ trước bên. Trường hợp thứ 1 trật khớp vào trong sau khi mở khớp nắn tuy cũng rất khó khăn khi nắn, cách nắn cũng tương tự như nói ở phần tổng quan thì khớp vào, xuyên đinh Steinman cố định từ xương gót qua xương sên vào xương chày kiểm tra thấy vững, theo dõi rút đinh sau 4 tuần, cơ năng bệnh nhân tốt.
Đối với trường hợp thứ 2 lần mổ đầu sau khi nắn thấy vào cũng xuyên đinh stenman tương tự như trường hợp 1, tuy nhiên sau khi X quang kiểm tra thì thấy còn di lệch. Có thể do mổ vùng trật dưới sên ít gặp nên khi nắn chưa vào chúng tôi vẫn nghĩ khớp đã vào, do tương quan vị trí của xương sên và các xương xung quanh rất khó biết như thế nào là bình thường. Mổ lần 2 vào kiểm tra thấy gân cơ chày sau chen vào khớp, phải đẩy gân cơ chày sau ra, nắn lại thì khớp vào, kiểm tra X quang sau mổ tốt. Sau 5 tuần bệnh nhân được rút đinh Steinman ra, cơ năng khớp cổ chân tốt.
KẾT LUẬN
Trật khớp dưới sên là trật khớp ít gặp, chẩn đoán dễ nếu chúng ta lưu ý đến nó, điều trị phẫu thuật nếu nắn bó bột thất bại. Khi mổ chúng ta phải lưu ý vị trí xương sên và các xương xung quanh để khi nắn vào chúng ta mới biết được, chú ý sự chèn vào khớp của gân cơ chày sau nếu trật vào trong, nếu có chèn vào chúng ta phải đẩy nó ra sau khớp mới vào được. Xuyên đinh Steinman từ xương gót lên xương sên vào xương chày để cố định khớp cho kết quả tốt, thời gian rút đinh là 4 - 5 tuần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Perugia D, Basile A, Massoni C, Gumina S, Rossi F, Ferretti A. Conservative treatment of subtalar dislocations. Int Orthop. 2002; 26(1):56-60.
2. Plewes LW, McKelvey KG. Subtalar dislocation. J Bone Joint Surg Am. 1944; (26):585-588.
3. DeLee JC, Curtis R. Subtalar dislocation of the foot. J Bone Joint Surg Am. 1982; 64(3):433-437.
4. Bohay DR, Manoli A II. Subtalar joint dislocations. Foot Ankle Int. 1995; 16(12):803-808.
5. Smith H. Subastragalar dislocation: a report of seven cases. J Bone Joint Surg Am. 1937; (19):373-380.
6. Brenner JM. Subtalar dislocations. Instr Course Lect. 1990; (39):157-159.