Nghiên cứu hiệu quả phòng ngừa lạnh run sau gây tê tủy sống mổ lấy thai bằng dịch truyền được làm ấm
CN Lê Hoàng Phi và Cộng sự (*)
Bệnh viện Đa khoa Bình Dương
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Lạnh run là vấn đề đáng quan tâm của những người làm công tác liên quan đến phẫu thuật và việc phòng ngừa hơn là điều trị là mục đích chính của người gây mê.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả phòng ngừa lạnh run sau gây tê tủy sống mổ lấy thai bằng dịch truyền được làm ấm.
Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 100 sản phụ từ 18 tuổi trở lên, phân loại ASA I, II, được mổ lấy thai với phương pháp gây tê tủy sống tại Bệnh viện đa khoa Bình Dương từ tháng 07 đến tháng 09/2016. 100 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm: Nhóm A sử dụng dịch truyền được làm ấm trong mổ, nhóm K dùng dịch truyền để ở nhiệt độ phòng, không được làm ấm. Tỉ lệ lạnh run ở 2 nhóm được đánh giá trong suốt cuộc mổ.
Kết quả: Tỉ lệ lạnh run trong mổ ở nhóm A là 10%, thấp hơn so với nhóm chứng là 38%, với P < 0,05.
Kết luận: Dịch truyền được làm ấm có hiệu quả trong phòng ngừa lạnh run ở sản phụ mổ lấy thai gây tê tủy sống.
Từ khóa: lạnh run, dịch truyền làm ấm, gây tê tủy sống, mổ lấy thai
THE EFFICACY OF WARMED FLUID TO PREVENT SHIVERING IN
CESAREAN SECTION WITH SPINAL ANESTHESIA
ABSTRACT
Background: Shivering has been a mentioned problem for medical staff who work concerning surgery and the main aim of anesthetists is preventing rather than treatment.
Objective: The purpose of this study was to evaluate the efficacy of warmed fluid in preventing shivering after spinal anesthesia for cesarean section.
Study design: prospective, randomised controlled trial
Patients and Methods: We studied 100 patients ASA physical status I - II who underwent cesarean section under spinal anesthesia, from July 2016 to September 2016 in Binh Duong general hospital. 100 Patients were randomly divided into two groups: Group A received fluid warming while room temperature fluids were administered in group K. The incidence of shivering in 2 groups were evaluated during operation.
Results: The incidence of shivering in group A was 10%, lower than number in control group with 38%, P < 0.05.
Conclusions: Warmed fluid is efficient for preventing shivering in cesarean section under spinal anesthesia.
Keywords: shivering, warmed fluid, spinal anesthesia, cesarean section
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong mổ lấy thai ở thai phụ khỏe mạnh, gây tê tủy sống là lựa chọn hàng đầu vì kỹ thuật đơn giản, thời gian khởi tê nhanh, chất lượng vô cảm tốt với một lượng nhỏ thuốc tê đủ để phong bế chức năng thần kinh do đó giảm nguy cơ ngộ độc thuốc và giảm thấp nhất lượng thuốc qua thai. Vì những ưu điểm đó mà gây tê tủy sống là kĩ thuật vô cảm thông dụng nhất trong mổ lấy thai hiện nay.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu ghi nhận lạnh run là tác dụng phụ không mong muốn thường gặp ở sản phụ sau gây tê tủy sống mổ lấy thai. Tỉ lệ lạnh run sau mổ lấy thai theo tác giả Trần Huỳnh Đào là 33,3%,(2) và theo tác giả Hồ Khả Cảnh thì tỉ lệ này tới 64% (1). Đây là tác dụng phụ gây ra nhiều khó chịu, nhiều hậu quả bất lợi cho sản phụ và khó khăn trong việc theo dõi mạch, huyết áp và các thông số khác trên monitor trong mổ. Nguyên nhân sinh lý bệnh của lạnh run chưa thật rõ ràng nhưng được cho là có thể liên quan đến truyền dịch nhiều, nhất là dịch lạnh và phối hợp thêm nhiệt độ môi trường thấp trong phòng mổ.
Gần đây, khoa Phẫu thuật và gây mê hồi sức vừa được Bệnh viện đầu tư cho một máy làm ấm dịch truyền hiện đại. Làm ấm dịch truyền được cho là có thể làm giảm mức độ hạ thân nhiệt, cũng như mức độ mất nhiệt từ sự tái phân phối nhiệt ở thân ra ngoại biên. Phụ nữ mổ lấy thai thường nhận một lượng thể tích dịch truyền lớn hơn khi so sánh với nhu cầu trong mổ của các bệnh nhân mổ các loại phẫu thuật khác. Sản phụ mổ lấy thai có thể nhận đến 1 - 2 lít dịch tinh thể trong mổ, với mục đích làm đầy tiền tải nhằm hạn chế đến mức thấp nhất nguy cơ tụt huyết áp xảy ra sau gây tê tủy sống (8).
Chúng tôi đặt giả thuyết dịch truyền được làm ấm có thể có hiệu quả trong việc phòng ngừa lạnh run trên bệnh nhân mổ lấy thai do bởi cần truyền một lượng thể tích dịch khá lớn. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định về hiệu quả của làm ấm dịch truyền trong việc ngăn ngừa tác dụng phụ lạnh run sau gây tê tủy sống mổ lấy thai.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phòng ngừa lạnh run sau gây tê tủy sống mổ lấy thai của dịch truyền được làm ấm.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng.
Đối tượng nghiên cứu:
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Sản phụ được phân loại ASA từ I đến II, từ 18 tuổi trở lên, có chỉ định mổ lấy thai với phương pháp gây tê tủy sống tại Bệnh viện đa khoa Bình Dương từ tháng 7 năm 2016 đến tháng 9 năm 2016, đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ: Sản phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu, gây tê tủy sống thất bại, chống chỉ định gây tê tủy sống, dị ứng hay chống chỉ định với thuốc tê Bupivacaine, Fentanyl.
Phương pháp tiến hành:
Cỡ mẫu: 100 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, mỗi nhóm 50 bệnh nhân.
Các sản phụ được đưa vào nghiên cứu ở 2 nhóm đều được gây tê tủy sống theo cùng qui trình, sử dụng thuốc tê Bupivacaine 0,5% 10 mg phối hợp 20 mcg Fentanyl như nhau ở hai nhóm. Dịch truyền thường sử dụng là dung dịch Natriclorua 0,9% 500ml và dung dịch Lactat ringer 500ml.
Nhóm A: là nhóm nghiên cứu, gồm 50 sản phụ sử dụng dịch truyền được làm ấm ở 400C để truyền trong mổ cho sản phụ. Dịch truyền làm ấm được sử dụng ngay khi tiếp nhận bệnh, trước khi tiến hành gây tê tủy sống. Qui trình như sau: Dịch truyền được để vào trong tủ làm ấm với nhiệt độ cài đặt là 400C, khi cần sử dụng thì lấy ra truyền cho sản phụ, khi chai này hết thì lấy chai đã làm ấm tiếp theo để sử dụng. Tốc độ dịch truyền trong mổ lấy thai thường là nhanh do phải bù vào thể tích tuần hoàn để giữ huyết áp ổn định do gây tê tủy sống thường làm dãn mạch và có tác dụng phụ tụt huyết áp.
Nhóm K: là nhóm chứng, gồm 50 sản phụ được dùng dịch truyền để ở nhiệt độ phòng (dịch truyền không được làm ấm) để truyền trong mổ.
Ở 2 nhóm: Xử trí khi có lạnh run xảy ra: Pethidine 25 mg TMC
Tụt huyết áp: Đảm bảo bù dịch đủ, thuốc co mạch Ephedrine khi huyết áp tối đa dưới 100 mmHg
Kết quả của nghiên cứu:
Kết quả chính được đánh giá bằng tỉ lệ lạnh run trong mổ ở 2 nhóm.
Tất cả sản phụ được theo dõi chặt chẽ trong mổ và được đánh giá trong suốt quá trình từ sau khi gây tê tủy sống đến khi rời khỏi phòng mổ.
Các biến số thu thập khác: Tuổi, chiều cao, cân nặng, phân loại ASA, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, số lượng dịch truyền trong mổ.
Ghi nhận các tác dụng phụ khác: Tụt huyết áp (huyết áp giảm hơn 20% mức cơ bản), buồn nôn và nôn.
Xử lý và phân tích số liệu:
Tất cả sản phụ được đánh giá theo 1 bảng thu thập số liệu thống nhất. Các số liệu được xử lý bằng phần mềm phân tích thống kê SPSS 22.0 for Windows. Mức ý nghĩa trong nghiên cứu khi P < 0,05
KẾT QUẢ
Trong thời gian 3 tháng, từ 01/07 đến 30/09 năm 2016 chúng tôi thu thập được 100 bệnh nhân phân thành 2 nhóm: Mỗi nhóm 50 bệnh nhân.
Bảng 1: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
Bảng 2: Tình trạng tụt huyết áp và tác dụng phụ buồn nôn, nôn
Bảng 3: Hiệu quả phòng ngừa lạnh run
Hình 1. Tỉ lệ lạnh run ở 2 nhóm
BÀN LUẬN
Việc phòng ngừa hạ thân nhiệt không mong muốn trong và sau mổ vẫn còn là thử thách và đang ngày càng trở thành vấn đề cần điều trị cơ bản đối với việc kiểm soát bệnh nhân chu phẫu trong gây mê hồi sức. Kể từ nghiên cứu đầu tiên mô tả các tác dụng có lợi của việc làm ấm năm 1993, đã có khoảng thời gian 16 năm cho đến khi việc làm ấm được thực hiện như là một cách làm chuẩn trong hướng dẫn thực hành lâm sàng.(5,6) Năm 2009, Forbes và cộng sự, với sự ủng hộ của nhiều phẫu thuật viên, bác sĩ và y tá gây mê đã đề nghị dùng dịch truyền làm ấm, hệ thống mền sưởi ấm và nâng nhiệt độ phòng lên 22oC đối với các trường hợp phẫu thuật kéo dài hơn 30 phút.(4) Nhiều hướng dẫn điều trị mới đề nghị các biện pháp đặc biệt để duy trì nhiệt độ bệnh nhân trong và sau mổ > 36oC. Một trong các biện pháp phòng ngừa đó là làm ấm dịch truyền với nhiệt độ từ 38 - 40oC.(7)
Gần như 100% bệnh nhân trong mổ lấy thai với phương pháp vô cảm gây tê tủy sống cần phải truyền dịch với tốc độ tương đối nhanh để bù lại thể tích tuần hoàn do dãn mạch, phòng ngừa và điều trị tụt huyết áp sau gây tê. Các loại dịch truyền này thường được để ở nhiệt độ phòng trong tủ thuốc tại phòng mổ mà không được làm ấm trước. Nhiều bệnh nhân đã than phiền về cảm giác lạnh, lạnh run và không thoải mái khi truyền dịch để ở nhiệt độ phòng, nhất là nhiệt độ trong phòng mổ thường là thấp. Vài nghiên cứu đã cho thấy rằng truyền dịch trong mổ với dịch đã được làm ấm trước có thể làm giảm triệu chứng lạnh run và giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn.(3,4)
Việc hạ thân nhiệt không mong muốn là một vấn đề hay xảy ra trong mổ, thường đi kèm với nhiều hậu quả bất lợi. Các yếu tố chi phối vấn đề này bao gồm nhiệt độ môi trường lạnh trong phòng mổ, dùng dịch truyền lạnh, ức chế việc điều hòa thân nhiệt do tác dụng phụ của các thuốc dùng trong gây mê, gây tê. Các dữ liệu đã cho thấy có từ 50% tới 70% bệnh nhân bị hạ thân nhiệt không mong muốn quanh mổ.(7) Vì thế một trong những nhiệm vụ quan trọng của người điều dưỡng gây mê là phải làm sao giảm thiểu tỉ lệ của vấn đề này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ lạnh run ở nhóm không làm ấm chiếm 38%, so với 10% ở nhóm được làm ấm, sự khác biệt này có ý nghĩa về mặt thống kê (P = 0,001). Sử dụng dịch truyền được làm ấm trong mổ giảm nguy cơ tương đối lạnh run so với nhóm chứng 73,7% ( cách tính (38-10)/38 ), nguy cơ còn lại 26,3%. Kết quả này cho thấy hiệu quả phòng ngừa lạnh run của việc làm ấm dịch truyền sử dụng cho bệnh nhân mổ lấy thai với phương pháp vô cảm gây tê tủy sống. Kết quả này của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của P.Sultan và cộng sự phân tích gộp 13 nghiên cứu với 789 bệnh nhân mổ lấy thai với phương pháp gây tê tủy sống, trong đó 416 bệnh nhân được làm ấm bằng không khí hoặc làm ấm dịch truyền hoặc phối hợp cả 2 phương pháp, so với 373 bệnh nhân ở nhóm chứng, kết quả ghi nhận việc làm ấm giảm được tỉ lệ lạnh run và mang lại cảm giác về nhiệt độ dễ chịu hơn cho bệnh nhân.(8)
Nghiên cứu của tác giả Horn và cộng sự trên 200 bệnh nhân người lớn với thời gian phẫu thuật từ hơn 30 phút đến dưới 90 phút, bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 4 nhóm, nhóm 1 không được làm ấm, nhóm 2, 3, 4 được làm ấm bằng dịch truyền và phối hợp đắp mền sưởi ấm trong vòng lần lượt là 10, 20 và 30 phút. Kết quả ghi nhận tỉ lệ lạnh run ở nhóm 1 không được làm ấm là 18% cao hơn nhiều và có ý nghĩa thống kê so với nhóm 2, 3 và 4 lần lượt là 6, 7 và 2%.(3) Nghiên cứu này mặc dù khảo sát trên bệnh nhân gây mê với các loại phẫu thuật khác, không phải trên sản phụ mổ lấy thai với gây tê tủy sống như nghiên cứu của chúng tôi, nhưng vẫn ghi nhận hiệu quả của việc làm ấm dịch truyền sử dụng trong mổ làm giảm nguy cơ lạnh run trong và sau mổ. Tỉ lệ lạnh run ở nhóm làm ấm dịch truyền của chúng tôi 10%, cao hơn nghiên cứu của Horn có thể là do chúng tôi chỉ sử dụng 1 biện pháp là làm ấm dịch truyền, trong khi Horn sử dụng 2 phương pháp vừa làm ấm dịch truyền vừa làm ấm không khí (sử dụng mền sưởi ấm).
Những thuận lợi của việc duy trì thân nhiệt bình thường trong giai đoạn quanh mổ bao gồm việc giảm nhiễm trùng vết thương sau mổ, giảm tỉ lệ nhồi máu cơ tim, giảm nguy cơ bệnh lý đông máu chu phẫu, giảm lượng máu mất và nguy cơ phải truyền máu. Tuy nhiên, với nhiều lợi ích thiết thực như trên, cho đến nay việc làm ấm sản phụ trong mổ lấy thai nói riêng và bệnh nhân phẫu thuật nói chung vẫn chưa được thực hành rộng rãi mặc dù hầu hết các phòng mổ sản khoa đều có khả năng làm được điều này.(8) Đây là một biện pháp không khó thực hiện đối với điều kiện cơ sở vật chất của các phòng mổ hiện nay nhưng chưa được quan tâm nhiều. Hy vọng bằng chứng từ nghiên cứu sẽ giúp cho các nhà lâm sàng chú trọng hơn việc làm ấm bệnh nhân trong phẫu thuật mổ lấy thai bằng làm ấm dịch truyền hay không khí nhằm cải thiện dự hậu của cuộc mổ.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 100 sản phụ mổ lấy thai với gây tê tủy sống tại Bệnh viện đa khoa Bình Dương từ tháng 07 đến tháng 09 năm 2016, trong đó 50 trường hợp sử dụng dịch truyền được làm ấm và 50 trường hợp dùng dịch truyền để ở nhiệt độ phòng, chúng tôi nhận thấy sử dụng dịch truyền được làm ấm có hiệu quả trong việc dự phòng lạnh run trong mổ lấy thai.
KHUYẾN NGHỊ
Sử dụng thường qui dịch truyền làm ấm cho sản phụ mổ lấy thai với gây tê tủy sống.
Cần tiến hành thêm nghiên cứu về hiệu quả phòng ngừa lạnh run của dịch truyền được làm ấm trên bệnh nhân gây mê và các loại phẫu thuật khác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hồ Khả Cảnh. Nghiên cứu tác dụng dự phòng run lạnh của Ketamin liều thấp sau gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai. Đại học Y dược Huế
2. Trần Huỳnh Đào. Đánh giá hiệu quả của phối hợp bupivacaine với sufentanil và morphine trong gây tê tủy sống mổ lấy thai. Luận án chuyên khoa cấp 2. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
3. E.P.Horn, B.Bein, R. Bohm, M. Steinfath, et al. The effect of short time periods of pre-operative warming in the prevention of peri-operative hypothermia. Anaesthesia 2012, 67, 612-617
4. Forbes SS, Eskicioglu C, Nathens AB, et al. Evidence-based guidelines for prevention of perioperative hypothermia. Journal of the American College of Surgeons 2009; 209: 492–503.
5. Glosten B, Hynson J, Sessler DI, McGuire J. Preanesthetic skinsurface warming reduces redistribution hypothermia caused by epidural block. Anesthesia and Analgesia 1993; 77: 488–93.
6. Just B, Trevien V, Delva E, Lienhart A. Prevention of intraoperative hypothermia by preoperative skin-surface warming. Anesthesiology 1993; 79: 214–8.
7. Michael C. Roberson, Loraine S. Dieckmann, Ricardo E. Rodriguez, Paul N. Austin. A review of the evidence for active preoperative warming of adults undergoing general anesthesia. AANA Journal October 2013. Vol. 81, No. 5
8. P. Sultan, A.S. Habib, Y. Cho, B. Carvalho. The effect of patient warming during Caesarean delivery on maternal and neonate outcomes: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 2015; 115 (4):500-510.