Kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng phương pháp nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng với máy tán sỏi xung hơi
Bs. Bùi Hoàng Hơn - Ths. Bs. Dương Thế Anh
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng phương pháp nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng với máy tán sỏi xung hơi.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca trên các trường hợp sỏi niệu quản 1/3 trên được điều trị bằng phương pháp tán sỏi niệu quản ngược dòng với máy tán sỏi xung hơi từ ngày 01/01/2016 đến 01/9/2016 tại khoa ngoại Tiết niệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương.
Kết quả: Tổng cộng 40 trường hợp, nam chiếm 60% (n=24), nữ chiếm 40% (n=16). Tuổi trung bình là 30,44 ( 22 - 67 tuổi).
Tỷ lệ sạch sỏi lần 1 là 31/40 trường hợp (77,5%), tỷ lệ sạch sỏi tổng 2 lần là 37/40 trường hợp (92,5%), tỷ lệ đặt máy soi thành công là 37/40 trường hợp (92,5%), có 1 trường hợp nhiễm trùng tiểu (2,5%) được điều trị nội khoa thành công, 4 trường hợp tán không sạch sỏi lần 1 (10%) được đặt thông JJ và tán thành công lần 2 sau 2 tuần, 2 trường hợp sỏi di chuyển lên thận (5%) được đặt thông JJ và chỉ định mổ nội soi hông lưng thành công sau 2 tuần. Có 3 trường hợp đặt máy soi không thành công (7,5%) trong đó 2 trường hợp đặt được thông JJ và tán sỏi lần 2 thành công sau 2 tuần, 1 trường hợp không đặt được thông JJ nên chuyển mổ nội soi hông lưng thành công, cả 3 trường hợp đều có hẹp niệu quản nội thành bàng quang. 01 trường hợp lạc đường (2,5%) được đặt thông JJ và kết quả tốt. Kích thước sỏi trung bình 8,74 mm (4 - 15 mm). Thời gian phẩu thuật trung bình 34,52 phút (12 - 60 phút). Thời gian nằm viện trung bình 2,92 ngày (2 - 8 ngày).
Kết luận: Điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng tán sỏi nội soi ngược dòng bằng xung hơi là một phương pháp ít sang chấn, tỷ lệ sạch sỏi cao, thời gian nằm viện ngắn và phù hợp với tình hình trang thiết bị hiện tại của bệnh viện .
ABSTRACT
THE RESULT OF THE UPPER URETEROLITHIASIS WERE TREATED BY ENDOSCOPIC RETROGRADE PNEUMATIC URETEROLITHOTRIPSY METHOD
Objectives: To evaluate the result of the upper ureterolithiasis were treated by endoscopic retrograde pneumatic ureterolithotripsy method.
Materials and Methods: A cross-sectional descriptive study was performed on cases with the upper ureterolithiasis was treated by endoscopic retrograde pneumatic ureterolithotripsy method at Urology Department of Binh Duong General Hospital from 01/01/2016 to 01/9/2016.
Results:A total of 40 patients, male proportion was 60% (n=24)and female was 40% (n=16). The mean age was 30,44 ( 22 - 67years old).
The first stone-free rate was 77,5% (31/40 patients), the second time was 92,5% (37/40 patients), The successful rate of ureteroscopy assess to the stone was 92,5% (37/40 cases), 1 case had urinary infection (2,5%), this patient was successful with medical treatment. In the first access, there were 4 cases had no stone-free (10%), these cases were stented with double J and having stone-free in the second one. Two cases had stone migration upward to kidney, these cases were stented with double J and successful with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy after 2 weeks. Three cases were not successful with ureteroscopic access (7,5%), two cases could be stented with double J and successful with the second ureterolithotripsy after 2 weeks, one case could not be stented and were changed to retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy successfully. False passage in 1 case, this case was stented with double J and having a good outcome. The mean stone size was8.74 mm (4 - 15 mm). The mean operative time was 34,52 minutes (12 - 60 minutes). The mean hospital stay time was 2,92 day (2 - 8 days).
Conclusions:Treatment tothe upper ureterolithiasis by endoscopic retrograde pneumatic ureterolithotripsymethod is minimally invasive, high stone-free rate, shorter hospital stay and suitable to present equipment condition of our hospital.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh sỏi nói chung thường dao động từ 2 - 12% dân số. Nguy cơ mắc sỏi tiết niệu là 12% đối với nam giới và 4 - 5% với nữ giới (3).
Việt Nam là một nước nằm trong vành đai sỏi của thế giới nên tỷ lệ sỏi tiết niệu cao. Phân bố sỏi tiết niệu theo các vị trí như sau: Sỏi thận chiếm 40%, sỏi niệu quản chiếm 28%, sỏi bàng quang 26%, sỏi niệu đạo 4% (3).
Tỷ lệ thoát sỏi ra ngoài tự nhiên có kích thước nhỏ hơn 4 mm, từ 4 - 6 mm, và lớn hơn 6mm lần lượt là 80%, 59%, 21%. Tỷ lệ thoát sỏi tự nhiên với sỏi niệu quản đoạn trên là 12%, so với đoạn giữa là 22%, và đoạn trên là 45% (2).
Việc điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên chủ yếu sử dụng các phương pháp ngoại khoa như: Mổ mở lấy sỏi, nội soi sau phúc mạc lấy sỏi, nội soi ổ bụng lấy sỏi, tán sỏi niệu quản nội soi xuôi dòng bằng đường hầm qua da, tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng.
Hầu hết các phương pháp trên đã được áp dụng thành công tại khoa ngoại Tiết niệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương, trong đó phương pháp nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng với máy tán sỏi lithocast đã được ứng dụng từ năm 2011, đây là phương pháp ít xâm lấn, rút ngắn thời gian nằm viện, bệnh nhân trở về với sinh hoạt bình thường nhanh sau tán sỏi. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương.
Mục tiêu nghiên cứu cụ thể: Đánh giá tỷ lệ sạch sỏi; tai biến và biến chứng; thời gian nằm viện.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu:
Gồm 40 trường hợp có sỏi niệu quản 1/3 trên được điều trị bằng phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng từ 01/01/2016 đến 01/9/2016.
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Tất cả bệnh nhân lớn hơn 15 tuổi được chẩn đoán sỏi niệu quản 1/3 trên có đường kính từ 5 - 15mm hoặc nhỏ hơn 5mm nhưng thất bại với điều trị nội khoa và điều trị bằng phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng với máy tán sỏi xung hơi.
Tiêu chuẩn loại trừ: Rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng heparin, aspirin,…; phụ nữ mang thai; bệnh nhân có các dị tật đánh giá không thể đặt được máy và các bệnh lý nội ngoại khác chưa ổn định.
Phương pháp nghiên cứu:
Báo cáo loạt ca trên bệnh nhân bị sỏi niệu quản 1/3 trên được điều trị bằng phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng với máy tán sỏi xung hơi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương năm 2016.
Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân vào viện vì triệu chứng đau thắt lưng, đau quặn thận, tiểu máu… hoặc phát hiện tình cờ khi đi khám vì các bệnh lý khác.
Được chỉ định siêu âm, chụp KUB, UIV hoặc CT SCAN bụng chậu dựng hình hệ niệu để chẩn đoán và xác định kích thước sỏi. Được làm xét nghiệm tiền phẩu cơ bản, tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu kháng sinh đồ.
Phương pháp tiến hành:
Vô cảm: Gây tê tủy sống kèm tiền mê hoặc gây mê nội khí quản
Tư thế bệnh nhân: Tư thế tán sỏi.
Phương pháp tiến hành.
+ Đặt máy soi niệu quản qua niệu đạo vào bàng quang.
+ Quan sát bàng quang, xác định 2 lổ niệu quản.
+ Đặt dây dẫn ưu nước lên niệu quản cần soi.
+ Đặt máy soi lên niệu quản bám theo dây dẫn.
+ Có thể nong niệu quản bằng máy với áp lực nước bơm khi hẹp miệng niệu quản.
+ Soi máy theo dây dẫn đến vị trí của sỏi.
+ Đặt dây dẫn qua vị trí của sỏi lên đoạn niệu quản trên sỏi hoặc vào bể thận.
+ Rút máy nhưng để lại dây dẫn, đặt lại máy soi lên vị trí sỏi ngoài dây dẫn.
+ Dùng rọ bắt sỏi và tiến hành tán sỏi nhỏ vụn bằng máy xung hơi.
+ Nếu còn các mảnh sỏi nhỏ kích thước 2 - 3mm thì dùng rọ kéo ra ngoài.
+ Đặt thông JJ hoặc thông niệu quản.
+ Đặt thông tiểu lưu.
+ Thời gian tiến hành thủ thuật tính từ khi đặt máy soi đến khi rút máy.
+ Với các bệnh nhân có hẹp niệu quản thì đặt thêm một dây dẫn rồi tiến hành nong niệu quản bằng máy giữa hai dây dẫn, với các chổ niệu quản bị gấp khúc khó soi lên được thì tiến hành rút máy nhưng để lại dây dẫn sau đó soi lại ngoài dây dẫn sẽ dễ dàng hơn vì độ cứng của dây dẫn sẽ dóng thẳng niệu quản hơn.
Nhập số liệu, xử lý số liệu và phân tích
Tất cả các trường hợp nằm trong tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được ghi nhận vào phiếu theo dõi và số liệu sẽ xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0.
KẾT QUẢ
Tuổi: Độ tuổi mắc bệnh trung bình là 30,44 tuổi, thấp nhất là 22 tuổi và cao nhất là 67 tuổi.
Giới tính: Nam chiếm 60%, nữ chiếm 40%.
.bmp)
Biểu đồ 1: Tỷ lệ giới tính
Kích thước sỏi: Kích thước sỏi trung bình là 8,74mm, nhỏ nhất là 4mm, lớn nhất là 15mm.
Tỷ lệ đặt máy soi thành công
Biểu đồ 2: Tỷ lệ đặt máy soi thành công
Tỷ lệ sạch sỏi
Bảng 1: Tỷ lệ sạch sỏi
|
Tỷ lệ sạch sỏi
|
Số lượng
|
Tỷ lệ (%)
|
Lần 1
|
31 |
77.5 |
Tổng 2 lần
|
37 |
92.5 |
Thời gian phẩu thuật: Trung bình là 34,52 phút, tối thiểu là 12 phút, tối đa là 60 phút.
Thời gian nằm viện: Trung bình là 2,92 ngày, tối thiểu là 2 ngày, tối đa là 8 ngày.
Tai biến và biến chứng:
Nhiễm trùng tiểu: 01 bệnh nhân (2,5%), bệnh nhân sốt sau tán sỏi, được kiểm tra tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu kháng sinh đồ, phân tích máu, procalcitonin máu. Bệnh được điều trị kháng sinh theo đúng phân tầng nguy cơ và kháng sinh đồ, kết quả thành công với điều trị nội khoa.
Sỏi di chuyển lên thận: 02 bệnh nhân (5%). được đặt sonde JJ và chỉ định mổ nội soi hông lưng sau 2 tuần kiểm tra
Tán không sạch sỏi lần 1: có 04 bệnh nhân (10%), do sỏi to và cứng. Được đặt sonde JJ và tán lần 2 thành công sau 2 tuần.
Đặt máy soi không thành công: 03 bệnh nhân (7,5%). Trong đó, 02 trường hợp đặt được sonde JJ niệu quản và tán sỏi lần 2 thành công sau 2 tuần, 01 trường hợp không đặt được sonde JJ chuyển mổ nội soi hông lưng lấy sỏi. Cả 03 trường hợp này đều có hẹp niệu quản đoạn nội thành bàng quang.
Lạc đường: 01 bệnh nhân (2,5%), được đặt sonde JJ niệu quản và kết quả điều trị tốt.
Không có trường hợp nào thủng niệu quản hay các biến chứng nặng như lộn lòng niệu quản, đứt niệu quản.
|
Tai biến và biến chứng
|
Số lượng
|
Tỷ lệ (%)
|
|
Nhiễm trùng tiểu
|
01
|
2.5
|
|
Sỏi di chuyển lên thân
|
02
|
5
|
|
Tán không sạch sỏi lần 1
|
04
|
10
|
|
Đặt máy soi không thành công
|
03
|
7,5
|
|
Lạc đường
|
01
|
2,5
|
Bảng 2: Tỷ lệ biến chứng trên đối tượng
BÀN LUẬN
Đặt được máy soi vào niệu quản để tiếp cận được sỏi đoạn trên là một việc khó khăn, tuy nhiên chúng tôi đã đạt được tỷ lệ thành công là 37/40 bệnh nhân (92,5%). Vị trí sỏi cao nằm tại đoạn 1/3 trên là vị trí đặt máy soi gần như khó khăn nhất, khi lên cao niệu quản gấp khúc hay đổi hứng khi đi qua các đoạn cơ thể, nếu thận ứ nước nhiều sẽ đẩy lệch niệu quản, gây khó khăn hơn khi soi tiếp cận sỏi.
Các trường hợp hẹp miệng niệu quản hay hẹp niệu quản đoạn nội thành bàng quang khi soi chúng tôi đặt 2 guidewire lên niệu quản có khả năng tạo ra một khe hở nhỏ trong đoạn hẹp giúp việc soi dễ dàng hơn, nếu không soi được thì chúng tôi đặt sonde JJ niệu quản sau 2 tuần soi lại lần 2, với kết quả 2/3 bệnh nhân đặt được sonde JJ và tán sỏi lần 2 thành công, bệnh nhân còn lại không đặt được JJ phải chuyển mổ nội soi hông lưng lấy sỏi.
Tỷ lệ đặt máy tiếp cận sỏi thành công của chúng tôi là 92,5%, còn thấp hơn một số báo cáo khác tại Bệnh viện Bưu Điện và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với tỷ lệ thành công lần lượt là 95,6% và 96,8%. Tuy nhiên, đó cũng là một con số đáng khích lệ, có thể vì số mẩu của chúng tôi chưa đủ lớn và máy soi hiện tại có đường kính 9,5Ch, so với các bệnh viện trên được trang bị cả máy soi 8Ch và máy soi mềm.
Trong quá trình soi chúng tôi có 02 trường hợp sỏi di chuyển lên thận. Cả 02 trường hợp này đều có thận ứ nước nhiều và niệu quản giản to. Mặc dù đã tiên lượng trước nên trong quá trình soi chúng tôi đã giới hạn áp lực bơm nước tối đa nhưng sỏi vẫn di chuyển lên thận, 02 trường hợp này được đặt sonde JJ và mổ nội soi hông lưng sau 2 tuần. Vì thế trong các trường hợp này chúng ta nên cân nhắc khi lựa chọn phương pháp tán sỏi ngược dòng.
Sau khi đã tiếp cận được sỏi thì việc tán sỏi trong một số trường hợp cũng không phải dễ dàng. Nhất là các trường hợp niệu quản gấp khúc tạo nên những tư thế sỏi không đồng trục với hướng đi của máy nên rất khó tán, chúng tôi phải dùng tay ấn xuống thành bụng bệnh nhân vùng hạ sườn và đẩy niệu quản sang các tư thế thuận lợi nhất để tán. Các trường hợp sỏi khảm với polype niệu quản che lấp cũng rất khó khăn, khi soi qua rất dễ lạc đường và khi tán rất dễ chảy máu, chúng tôi có một trường hợp lạc đường (2.5%) nhưng sau khi tán sỏi đã được đặt sonde JJ 6 tuần và cho kết quả tốt.
Trong các bước tán sỏi với năng lượng xung hơi thì dùng rọ cố định sỏi là không thể thiếu, nếu không cố định thì sỏi rất dể di chuyển lên thận. Tuy nhiên, việc cố định sỏi cũng cần chú ý có khả năng sỏi bị kẹt trong rọ mà sỏi quá cứng phải chuyển mổ mở hoặc nội soi, trong các trường hợp của chúng tôi không có trường hợp nào sỏi kẹt trong rọ phải chuyển sang phẩu thuật khác.
Khi tán sỏi đòi hỏi phẩu thuật viên phải kiên nhẫn và tinh tế tán từng ít một từ chu vi vào trung tâm sỏi, không nên nóng vội tán thẳng vào trung tâm, sỏi rất dễ vỡ thành nhiều mảnh to, lúc này quá trình tán sỏi sẽ kém hiệu quả và thời gian thao tác sẽ tăng lên nhiều hơn.
Chúng tôi có 01 trường hợp nhiễm trùng tiểu (2,5%) sau tán sỏi nhưng được điều trị nội khoa thành công. Tỷ lệ gần bằng với báo cáo của Dương Văn Trung tại Bệnh viện Bưu Điện là 2,2%.
Trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên nhỏ hơn 15mm có 2 phương pháp được đặt lên hàng đầu là tán sỏi nội soi ngược dòng và tán sỏi ngoài cơ thể. Tỷ lệ sạch sỏi của chúng tôi ở lần 1 và tổng 2 lần tán lần lượt là 77,5% và 92,5% so với báo cáo của Parker năm 2004 có tỷ lệ sạch sỏi của tán sỏi nội soi ngược dòng và tán sỏi ngoài cơ thể lần lượt là 91% và 55%. Tỷ lệ trên phần nào cho chúng ta thấy được hiệu quả sạch sỏi của tán sỏi ngoài cơ thể là khá thấp hơn so với tán sỏi ngược dòng, nên trong lựa chọn điều trị chúng ta nên chọn tán sỏi ngược dòng. Tỷ lệ sạch sỏi lần 1 của chúng tôi thấp hơn Parker có thể do chúng tôi tán sỏi bằng máy xung hơi còn Parker dùng máy tán Lazer.
Thời gian phẩu thuật và thời gian nằm viện trung bình của chúng tôi là 34,5 phút và 2,9 ngày xấp xỉ với báo cáo của Dương Văn Trung là 30,8 phút và 2,6 ngày.
KẾT LUẬN
Điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng tán sỏi nội soi ngược dòng bằng xung hơi là một phương pháp ít sang chấn, tỷ lệ sạch sỏi khá cao, thời gian nằm viện ngắn, phù hợp với tình hình trang thiết bị hiện tại của bệnh viện. Do tiềm tàng các tai biến rất đáng ngại trong niệu khoa như đứt niệu quản, lộn lòng niêm mạc niệu quản... nên chúng ta cần tuân thủ tốt các nguyên tắc trong nội soi niệu để hạn chế tai biến và đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Văn Sáng (1998), “Sỏi tiết niệu”, bài giảng bệnh học nội khoa, nhà xuất bản mũi Cà Mau, tr 106-156.
2. Nguyễn Bữu Triều, Nguyễn Quang (2003) “Tán sỏi niệu quản qua nội soi”, nội soi tiết niệu, nhà xuất bản y học Hà Nội, tr 91-110.
3. Dương Văn Trung, “Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng với Holium YAG”, 2008.
4. VUNA (2015) “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sỏi tiết niệu”, nhà xuất bản Y học Hà Nội.
5. Alan J, Wein, Louis R, Kavoussi, Andrew C, Novick, Alan W, Paryin, Craig A, Peters (2007), “Chapter 84- Upper Urinary Tract Calculi: Uretero Calculi”, Campbell - Walsh Urology, 9th edition, Saunder, an imprint of Elsevier Inc.
6. EAU-Guidelines-Urolithiasis - 2015.
7. Marshall L, Stoller, MD, “Urinary stone disease”, Smith general urology -17th edition, page 246 - 275.
8. Parker and collagues “ Management of impacted proximal ureteral stone: Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy with holmium: YAG laser lithotripsy” 2008.
9. Smith textbook of Endourology - second edition, “Treatment upper urinary tract”, 2006.